四、相关病证

(一)舌的病证

舌为心之外候，心之经络与之相互连属，心脏病变可反映于舌。其病变类型，大致有如下四个方面：一为舌色的改变，如舌红绛、舌青紫等，二为舌形的改变，如舌痈、舌肿等，三为舌态的改变，如舌强、舌歪等：四为舌的感觉改变，如舌麻、舌痒等。

1．病因

(1)心经热盛 感受热毒之邪，或所愿不遂，五志化火，或过食辛辣，积滞成热，均可致心火亢盛，循经上犯，舌见异常。

(2)心脉瘀滞 情志郁结，或寒痰凝滞，致心脉痹阻，血行不畅，舌呈瘀象。

(3)气血不足 劳倦内伤，久病耗损，致心脾两虚，气血不足，不能上奉，舌乏气之温煦、血之濡养，故见病象。

2．病证辨析

(1)舌色的改变

舌淡：舌色较正常为淡，主寒证、虚证。心气血虚弱见舌色淡，兼有心悸，怔忡，气短，动则尤甚，神疲乏力，常自汗出，失眠，面色无华，口唇淡白，脉细弱。心阳虚也见舌淡胖或淡紫，兼见心悸，怔忡，心胸憋闷，气短，畏寒肢冷，神疲乏力，面色苍白，脉微细，或迟弱，舌红绛。

舌色较正常的淡红色为深，呈鲜红色或深红色，舌干少津。若兼心烦不宁，躁扰不安，甚则神昏谵语，为心火亢盛。治宜清热凉血，方用清营汤加减。若兼五心烦热，烦躁失眠，心悸不安，是心阴亏虚。治宜滋阴清热，方用加减复脉汤化裁。

舌青紫：舌呈青紫色，晦暗无泽，或有瘀点，兼心胸憋闷，疼痛时作，痛引肩背。是因寒湿痰凝，或气滞血瘀致心血痹阻。治宜活血通脉，或化痰宣痹，方用血府逐瘀汤或瓜蒌薤白半夏汤。

舌生瘀斑：舌上出现青而带黑的斑点，较青紫色更深暗。小而成点为瘀点，几个瘀点融合一片即为瘀矗，兼见心胸部憋闷疼痛等。因心血瘀阻，脉络不通所致。治宜活血化瘀，方用血府逐瘀汤之类。

(2)舌形的改变

舌肿：舌体肿胀，充盈口腔，甚则暴然肿大，胀满口腔，色红疼痛，妨碍饮食言语，伴见心中烦躁，坐卧不安，夜寐不宁，小便黄赤，口苦。多为重大心事萦怀，或变故起于非常，致使思虑太过，心火暴盛，上攻于舌。治宜清热泻火，方用导赤散合泻黄汤化裁。若来势凶猛，可用三棱针点刺放血，挫其肿势。

舌生芒刺：舌面上鼓起软刺及颗粒，摸之粗糙棘手，色呈深红或紫黑色，伴见神昏谵语等。为热邪入内，乘心上犯所致。治宜清营泻热，方用清营汤加减。

舌衄：又称舌上出血、舌本出血或舌血。症见舌上出血不止，舌体肿胀疼痛，舌尖红绛，或起芒刺，兼见心烦急躁，口渴喜冷饮，小便短赤。多由心火亢盛，迫血妄行所致。治宜清热凉血，方选泻心汤或犀角地黄汤加减。

舌裂：又称裂纹舌。指舌面上有多少不等、深浅不一的裂纹。舌边尖破碎裂纹，舌质红绛，有血痕而痛者，多为阴液大亏，心火上炽。治宜滋阴清热，方用增液汤加减。

舌疮、舌痈：舌生疮疡，如粟米大，散在舌之各处，以舌尖部尤为显著，为舌疮：舌上生痈，色红高起肿大，为舌痈，往往延及下颏红肿硬痛。上述二者均可由心经火毒上攻而成。治宜清热解毒，导火下行，导赤散加玄参、山栀、川连等。

重舌：舌下皱襞肿起，似又生一层小舌，故曰重舌。若舌下二三处肿起，连贯而生，又称莲花舌。其戍因多由心经热毒外发，或外邪引动心火，致使舌下血络壅滞肿起。治宜清泻心火，以黄连一味浓煎内服。

(3)舌态的改变

舌痿：又称萎软舌，指舌体软弱，无力屈伸，瘘废不灵。若兼心悸，怔忡，失眠，健忘，饮食减少，四肢无力，语声低微，多为心脾气血虚极，不能上奉于舌。治宜补益心脾，方用归脾汤、补中益气汤加减。

舌纵：又称拖舌、舌舒或伸舌。症见舌伸出口外，内收困难，或不能收缩，流涎不止，若兼舌质红绛，面红烦躁，脉数有力者，多为心火炽盛，兼舌体胀满，神志异常，舌苔黄膩，脉滑数者，多为痰热扰心。治宜清心泻热，或开窍豁痰，方用泻心汤或泻心汤合二陈汤加减。

舌卷：又称短缩舌。症见舌体卷短，紧缩不能伸长，转动不灵，言语不清。兼舌色红绛，两颧红赤，壮热神昏，四肢厥冷，为热陷心包，上犯舌窍而致，兼舌卷黑，汗出不流者，为心绝。治宜开窍泻热，方用牛黄承气汤加减。

舌强：舌体失于柔和，板硬强直，运动不灵。若舌质红绛，高热神昏，为外感热病，热入心包，扰乱心神所致。治宜清心开窍，方用安宫牛黄丸。

舌颤：又称舌战，症见舌体振颤抖动，不能自主。若伸舌时，舌体蠕蠕微动，兼心悸，失眠，多梦，食少乏力，多因心脾两虚所致。治宜养血柔筋，补益心脾，方用归脾汤加白芍、木瓜等。

弄舌：舌如蛇舐，上下左右，伸缩动摇，或舌微出口外立即收回，兼身热面赤，时时烦躁，唇焦口燥，口舌生疮，大便秘结或便下臭秽。为邪热蕴留心脾两经，心火上炎，脾热灼津所致。治宜清心火，泻脾热，方用泻心导赤汤合泻黄散化裁。

(4)感觉异常

舌麻：舌体麻木，舌色较淡，但不强硬，兼心悸，失眠，多梦，脉细无力。此多为心血不足，不能上荣于舌所致。治宜补血养心，资其化源，方用归脾汤加减。

舌痒：舌尖部或舌前半部发痒，兼胸中烦热，急躁少寐，小便热赤，舌尖部有红刺，脉数。多因五志化火，或过食肥甘，致心火亢盛，上犯舌窍。治宜清泻心火，方用八正散加减。

舌痛：舌尖红刺灼痛，心烦急躁，失眠少寐。多属心火上炎所致。治宜清热泻火，导热下行，方用导赤散加黄连。

(二)汗的病证

汗的病证，可分为全身汗出与局部汗出两大类别。因汗为心之液，所以，心的病变多见汗出异常，其临床特点是虚证居多而实证少见。

1．病因

(1)心阳(气)不足 久病损伤或劳倦过度，致心之阳虚或气虚，不能固护肌表，腠理疏松，玄府不密，津液外泄，可见自汗等象。若心阳暴脱，津液大泄，则成绝汗。

(2)心阴(血)不足劳心过度，心血耗伤，神气浮越：或久病亏损，心阴不足，虚火内炽，迫津外泄，均可导致盗汗。

2．病证辨析

汗出是临床的常见症状之一，又为正常生理表现，且二者有时相互混杂，应注意辨析。汗出的时间、部位、汗量、出汗特点以及兼症变化等，均是临床诊查要点。与心有关的异常汗出有下列几个方面。

(1)自汗 白天经常汗出不止，活动后尤甚，兼心悸、气短、心胸憋闷、全身乏力，或畏寒肢冷。因心气或心阳不足，卫表不固，腠理失密，津液外泄，自汗常作。治宜温阳益气，固表止汗，方用黄芪建中汤加人参。

(2)盗汗 睡则汗出，醒则汗止，伴有心悸少寐、面色不华、气短、神疲，或午后潮热、五心烦热、形体消瘦。多因心血不足，或心阴亏虚，虚火内扰，心气浮越，阴液不藏而外泄，以致盗汗频作。治宜滋阴养血，方用当归六黄汤加减。

(3)绝汗 大汗淋漓，汗出如珠，清稀而冷，伴有心悸，怔忡，心胸闷痛，四肢厥冷，精神萎顿，面色苍白，口唇青紫。此属心阳暴脱，不能敛阴，阳气奔散于外，阴液大泄。治宜益气固脱，回阳敛阴，方用生脉散加附子急煎频服。

(4)心胸汗 心胸部出汗过多，若兼有面色胱白、气短、乏力、心悸、健忘、食少纳呆、便溏，为思虑过度，心脾不足，心液失于固密而致，若伴有虚烦失眠、头晕、耳鸣、骨蒸潮热、多梦、遗精，是因心肾阴虚，虚热内扰，津液被迫外泄所致。心脾两虚，治宜补益气血，养心健脾，方选归脾汤加龙骨、牡蛎等；心肾阴虚者，治宜补益心肾，方用补心丹、六味地黄丸加减。

(三)神的病证

心主神志，故神之病证，多责之心。临床常见为癫、狂、痫三种。癫证的特征为精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而少动：狂证的特征为精神亢奋，狂躁刚暴，喧扰不宁，毁物打骂，动而多怒，痫证的特征为突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，肢体抽搐或口中如作猪羊叫声，醒后一如常人。

1．病因

(1)气滞 郁怒伤肝，肝失疏泄，气失调畅。气郁日久，可化火犯心，亦可痰气互结，阻闭心窍。

(2)痰结 长期忧思郁怒导致气机不畅，水液不行，痰浊内聚，或脾气虚弱，水谷精微不归正化，停积体内蕴结为痰，上迷心窍；或五志过极化火，炼液为痰，痰火上扰，发为狂证。

(3)郁火 肝、胃、胆三经实火，上升扰动心神，皆可发为狂证。

(4)血瘀 脑为元神之府，若血瘀气滞，阻滞脑络，可致灵机混乱，发为癫狂。

总之，本病多与七情内伤相关，或思虑不遂，或悲喜交加，或恼怒惊恐，均可损伤心脾肝胆，导致脏腑功能失调，病理产物形成，影响心主神明。此外，先天不足，家族遗传，亦不应忽视。

2. 病证辨析

(1)癫证 癫证的临床证型主要有痰迷心窍和气血两虚。

痰迷心窍：精神抑郁，表情淡漠，寡言呆滞，或多愁善感，语无伦次，喃喃自语。此为痰浊阻蔽神明。若兼见喜怒无常，舌苔白腻，脉弦滑者，为肝气被郁，痰气郁阻，若伴见面色萎黄，便溏腹胀，舌淡胖，苔白膩，脉滑或弱者，为脾运无力，气虚痰结。治宜化痰开窍，主方为涤痰汤，兼气郁者，合逍遥散化裁，兼气虚者，合四君子汤加减。

气血两虚：病程长而病势缓，神志恍惚，心悸易惊，善悲欲哭，思维混乱，语言无序，魂梦颠倒，疲惫乏力，舌淡胖，脉细弱无力。此为疾病日久，中气不足，气血乏源，心失所养而致。治宜益气健脾，养血安神，方用养心汤加减。

(2)狂证 狂证多见痰火扰心和阴虚火旺两型。

痰火扰心：突然狂乱无知，哭笑无常，登高而歌，弃衣而走，骂詈叫号，或毁物伤人，渴喜冷饮，便秘溲赤，不食不眠，舌质红绛，苔多黄腻，脉弦滑而数。多因五志化火，鼓动痰浊，扰乱心神所致。治宜泻心逐痰，镇心安神，方用泻心汤送服礞石滚痰丸。

阴虚火旺：狂病日久，病势较缓，精神疲惫，时而躁狂不安，情绪焦虑，善惊易恐，烦躁不眠，形瘦面红，五心烦热，舌红少苔，脉细数。此为阴虚内热，心神不安所致。治宜滋阴降火，安神定志，方用二阴煎加减送服定志丸。

(3)痫证 痫证可分为发作期与休止期。发作期无论阳痫、阴痫，总与心神失用有关。

阳痫证：突然昏倒仆地，不省人事，口唇青暗，两目上视，牙关紧闭，颈项侧扭，手足抽搐，或喉中痰鸣，或口吐涎沫，或发作时有类似猪羊叫声，苔多白膩或黄膩，脉弦数或弦滑。此为肝火夹痰上逆，扰乱心神所致。治宜清化热痰，镇心定痫，方用清热镇惊汤加减。

阴痫证：面色晦暗，手足清冷，神志昏愤，肢体拘急，或时有抽搐，口吐涎沫，啼叫或微或无；亦见呆木无知，不闻不见，不动不语，一日数十次频作。此属肝肾不足，兼痰湿上犯，蒙闭心窍所致。治宜温阳除痰，顺气定痫，方用五生丸以二陈汤送服。

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