三、兼证

(一)心肝血虚

心肝血虚是指营血亏少，心肝失养，而出现以心悸、失眠、眩晕、肢麻为特点的证候。主要临床表现为：心悸，怔忡，失眠，健忘，多梦易惊，头晕眼花，手足震颤，肢麻拘挛，爪甲不荣，面色无华，月经量少而色淡，甚则闭经，舌淡苔薄，脉细弱或弦细。心肝血虚证常见于心悸、失眠、眩晕、痉病、月经失常等疾病中。

1．病因

(1)劳神太过 嗜欲繁冗，思虑无穷，以致阴血暗耗，肝无所藏，心血不充。

(2)劳倦内伤 劳倦过度，久病损伤，或内伤脾胃，化源不足，均可致营血不足，心肝失养。

(3)出血过多 长期慢性出血或大出血，新血一时未及补充，心肝之血无继而随之亏虚。

2．证候辨析

心肝血虚证，以心肝虚损的常见症状和血虚之象为主要诊断依据。心主血而肝藏血，心血不足则子盗母气，肝血不足可母病及子，最终发展为心肝血虚。本证因病种不同，表现各异。以心悸为主，则为心中悸动不安，惊惕不宁，兼见头目眩晕，少寐多梦，面色无华，脉弦细或结代。多由心血亏损，肝血不充，神不自安而致。治宜补肝养心，镇惊安神，方用平补镇心丹加减。以不寐为主，则为虚烦不眠，夜梦易惊，兼有心悸、健忘、爪甲不荣。是因营血不足，虚火内扰，神魂不藏所致。治宜补血养肝，宁心安神，以酸枣仁汤化裁。以眩晕为主，则头晕目眩，间时而作，劳累加重，兼失眠多梦，或肢体麻木。乃因阴血不足，心肝失养，上荣失司所成。治宜补血益气，资其化源，方用人参养营汤加减。以发痉为主，则手足拘挛或搐搦，多微微而动，肢体麻木，兼心悸等。是因营血虚少，筋脉失养所致。治宜养血柔肝止痉，方用补肝汤加熄风定痉之品。以月经失常为主，则月经后期而至，量少色淡，少腹空痛，且有眩晕、心悸、面色萎黄等。是因血海不足，冲任失养所致。治宜补益心肝，健脾益气，方用归脾汤合四物汤化裁。

3．类证鉴别

(1)心血虚证、肝血虚证 心血虚、肝血虚及心肝血虚，均为血虚引起的病变。但因发病部位不同，则表现同中有异。心血虚以心神不安为特点，症见失眠，心悸；肝血虚以筋脉失养、血海空虚、清窍不荣为特点，症见肢体麻木拘挛，月经量少色淡，眩晕，心肝血虚则二者兼而有之。在病变过程中，心血虚或肝血虚均可演变为心肝血虚，临床上应分清因果，区别主次，治病求本。

(2)心脾两虚证 心脾两虚证与心肝血虚证均可见到心悸、失眠、面色无华等表现。但前者必兼见脾运不健引起的腹胀便溏、纳呆食少等症：后者应伴有头晕、目眩、手足拘挛等肝血不足之象。在病变过程中，脾气虚弱，化源告竭，营血亏少，可继见心肝血虚。此时，既要心、肝、脾三者兼顾，又要主次分明，抓住主要矛盾。

(二)心肺气虚

心肺气虚证是心肺两脏功能衰弱，气分亏虚进而出现的以心悸、气短、咳喘无力、自汗乏力为特点的证候。主要临床表现为：心悸，气短，久咳喘急，动则尤甚，痰液清稀，胸闷憋气，语声低微，自汗易感，面色苍白，口唇青紫，舌淡苔白，脉沉弱或结代。

心肺气虚证常见于咳喘、汗证、厥证等病中。

1．病因

(1)久病耗伤 慢性疾病持续损耗，宗气不足，或久病咳喘，肺气被伤，可致心气不足。

(2)劳倦过度 七情内伤，劳累过度，日久耗气，元气不足，心肺无继；或七情内伤，忧悲无度，耗散肺气，累及于心。

2．证候辨析

心肺气虚以心悸、咳喘兼见气虚见症为表现特点。因其侧重不同，病种不一，表现各异。以咳喘为主，则为咳喘日久，其声低微，心悸汗出，甚则口唇青紫。是因肺气虚衰，不能助心行血而致。治宜补肺定喘，益气养心，方用补肺汤加减。以汗出异常为主，则为自汗较甚，心悸气短，面色苍白，易于外感。汗为心之液，肺合皮毛，心肺气虚，皮毛不固，心液外泄。治宜益气固表，补养心肺，方用玉屏风散加党参、黄精、炙甘草等。以厥证为主，则见四肢冷凉，汗出不已，气短息微，喘悸不宁，甚或突然昏倒。多为劳累过度，外内皆越，心肺之气外脱所致。治宜益气固脱，方用独参汤加味。另外，心肺气虚可引起血行不畅，瘀血内停，临床应分清因果，权衡主次。

3．类证鉴别

心气虚证、肺气虚证 心气虚的特点是心悸、气短，动则尤甚：肺气虚的特点是咳声无力，气短而喘，咯痰清稀：心肺气虚则上述二者兼而有之。三者均有气虚表现，但病位不同，症状各异，不难鉴别。

(三)心脾两虚

心脾两虚证是指心脾两脏气血虚弱的病变。即指心血耗伤，脾气亏虚，表现以心悸、失眠、食欲不振、腹胀便溏为特点。主要临床表现为：心悸，怔忡，失眠多梦，健忘，食少倦怠，腹胀便溏，头晕眼花，自汗乏力，面色萎黄，或皮下出血，月经或量多色淡，淋漓不尽，或量少，或经闭，舌质淡嫩，脉细弱。

心脾两虚证常见于心悸、不寐、健忘、眩晕、出血、贫血、紫癜等疾病中。

1．病因

(1)情志所伤 所愿不遂，思虑过度，致心血暗耗，脾气凝滞，终成心脾两虚。

(2)饮食劳倦 饮食不节或劳倦太过，损伤脾气。脾虚则化源不足，心血不充，两脏皆虚。

2．证候辨析

心脾两虚证以心血不足和脾气虚弱见症为诊断要点。临床上因病种不一，表现各异。以心悸为主，则心中空虚，悸动不安，有气不接续之感，兼头晕、目眩、面色无华、食少倦怠。是因化源不足，血不养心所致。治宜益气补血，养心健脾，方用归脾汤主之。以失眠为主，则多梦易醒，睡眠不安，兼神疲乏力，四肢倦怠。总由思虑过度，损伤心脾，神不守舍而成。治宜补益心脾，养血安神，养心汤主之。以健忘为主，则遇事多忘，寐艰多梦，面色苍白，全身乏力。因气血不足，神舍不守，意舍不清所致。治宜养血益气，安神宁心，方用益气安神丸化裁。以眩晕为主，则头晕眼花，心悸神疲，气短乏力，食欲不振，面色无华，劳神则加重。乃劳累太过，伤及心脾，损耗气血，头目失荣而致。治宜益气养血，方用人参养营汤加减。以出血为主，多见便血、尿血、皮下出血和女子崩漏，其特点为出血量较多，血色较淡，质地较清，兼心悸，气短，面色无华，全身乏力，舌淡，脉细弱。乃脾虚摄血无权，心血失养所致。治宜益气摄血，调补心脾，方用归脾汤加减。

3．类证鉴别

(1)心血虚证、脾气虚证 心血虚证以心悸、怔忡、失眠、健忘等心神不安症状为主，脾气虚证以纳呆食少、腹胀便溏、出血等脾失健运、统摄失常表现显著：二证俱见，则为心脾两虚证。临床不难鉴别。

(2)脾不统血证 脾不统血证与心脾两虚证均可见出血和脾气不健的表现。但前者以出血为主要见症，无心神不安之象，若进一步发展，出血过多，新血无继，心血失养，可形成本证。临床应分清因果，及轻重缓急。

(四)心肾不交

心肾不交证是指心阳与肾阴的生理关系失调的病变。因肾水亏虚，不能上济于心，心阳独亢，或心阴暗耗，心阳亢盛，不能下交于肾，进而形成心肾阴阳水火不相协调既济的证候。其特征为虚烦不眠，多梦遗精。主要临床表现是：心悸，失眠，夜梦纷纭，健忘，眩晕，耳鸣，遗精，早泄，腰膝酸软，潮热，盗汗，口干颧红，舌红少苔或无苔，脉细数。心肾不交证常见于不寐、心悸、健忘、遗精等神经官能症及慢性虚弱病人中。

1．病因

(1)劳心无度 思虑劳神太过，或所愿不遂，情志化火，致心阴不足，心阳独亢，不能下交于肾，成心肾失于交泰之势。

(2)久病耗伤 疾病日久，穷必及肾；或色欲过度，房事不节，致肾阴亏虚，水不上济，心阳偏亢，扰乱神明。

2．证候辨析

心肾不交证足心肾之间的阴阳水火关系失调所表现的证候，一般指心肾的阴虚阳亢证。在不同的疾病中，其表现特点不一。以失眠为主，则见心烦不寐，夜梦纷纭，五心烦热，兼见心悸、头晕、遗精等。此由劳心太过，心阴被耗，累及肾阴，虚火内扰所致。治宜滋阴降火，方选黄连阿胶汤加减。若以心悸为主，则心悸而烦，头晕，目眩，少寐多梦，颧红耳鸣，兼见五心烦热，腰膝酸软，舌红苔少，脉细数。此为水不济火，心神不安之故。治宜滋阴补肾，清心安神，天王补心丹合六味地黄丸加减。以遗精为主，则梦中泄精，头昏目眩，精神不振，体倦乏力，睡眠不安，舌红，脉细数。此因所欲不遂，暗耗心阴，君火偏亢，相火妄动，扰乱精室，精关不固所致。治宜清心滋肾，交通心肾，方用三才封髓丹加黄连、灯心草之类。以健忘为主，则遇事善忘，言谈不知首尾，虚烦不眠，头晕，耳鸣，腰膝无力，舌红苔少，脉细数。此由肾阴不足，心神失养，脑髓不充所致。治宜交通心肾，用心肾两交汤加减。

3．类证鉴别

(1)心脾两虚证 心脾两虚证和心肾不交证均可出现失眠、健忘、心悸等表现。但心脾两虚证不仅有面色少华、倦怠乏力、舌淡脉细弱等气血不足之象，还伴有食欲不振、腹胀便溏等脾虚不运的表现：本证具有遗精、早泄，腰膝酸软等肾虚特征。此为两者的主要鉴别点。

(2)心胆气虚证 心胆气虚证虽可出现失眠、多梦、惊悸、神疲等与心肾不交证相似的表现，但其善惊易恐、怵惕梦惊、惧闻声响等表现最为突出，多有突受惊恐而发病的病史。心肾不交无惊恐致病病史，以阴虚火旺为临床特征。

(3)肝肾阴虚证 肝肾阴虚证与心肾不交证皆可见头晕、耳鸣、五心烦热、潮热、盗汗、腰膝酸软等肾阴虚症状。但前者伴见肝阳上亢之征，后者兼有心阳偏亢之象，这是二者的主要区别。

(五)心肾阳虚

心肾阳虚是指心肾阳气不足，沮煦失司，鼓动无能，形成以阴寒内盛、血行不畅、水湿内停为特征的证候。主要临床表现为：心悸，怔忡，尿少水肿，畏寒肢冷，精神萎靡，喘促气短，胸闷作痛，唇甲青紫，舌质淡白或紫暗，苔白滑，脉沉微而数，或迟涩无力。

心肾阳虚证常见于水肿、心悸、胸痹、厥脱等疾病中。

1．病因

(1)先天禀赋不足 父母体虚，禀赋薄弱。

(2)劳倦过度 房劳或劳力无度，心阳及肾阳受损，上下相干，终成心肾阳虚。

(3)久病损伤 疾病日久，致心阳虚衰，穷必及肾，肾阳亦亏；或肾阳不足，温化无权，阴寒上迫心阳，以致心肾阳衰。

2．证候辨析

肾阳是一身阳气之根本，心阳为血行之动力，心肾之阳俱虚，必然导致全身机能低下，并伴有虚寒、血瘀、水停的特点。临床上因病种有别，表现又不尽相同。以心悸为主，则惕惕易惊，悸动不宁，心中空虚，气短息微，肢冷浮肿。常由阳气不足，下焦水寒无制，上犯心胸所致。治宜沮阳利水，镇逆定悸，方用苓桂术甘汤合黑锡丹加减。以水肿为主，则肿势较甚，按之凹陷，兼见形寒肢冷、心悸短气、胸闷等症。是因命火衰微，心阳不足，阳不化水，湿邪内停，外溢上犯，形成本证。治宜温补肾阳，利水消肿，方用真武汤加减。以胸痛为主，则心胸闷痛，心悸，腰膝无力，舌质暗或有瘀点，脉涩或结代。是因心肾阳虚，运血无力，血行不畅所致。治宜温补心肾，通阳宣痹，方用人参汤合肾气丸加减。以厥脱为主，则见四肢厥冷，大汗淋漓，汗出清冷，神志不清，脉微欲绝等症。治宜回阳救逆，方用四逆加人参汤化裁。

3．类证鉴别

(1)肾虚水泛证 肾虚水泛证与本证共见水肿、肢冷等症。但前者以全身水肿、腰以下肿甚、腹部胀满、小便短少为特点：本证以兼见心悸、唇甲青紫等心功能低下为特征。

(2)水气凌心证 水气凌心证为本虚标实之证。一般在脾肾阳虚兼水湿泛滥的基础上产生。通常先有明显水肿，继之累及心阳。临床上以心悸气短、难以平卧、食欲不振、倦怠乏力、全身水肿为主要表现，较之心肾阳虚病变范围为大。

(六)心胆不宁

心胆不宁证又称心胆气虚证，是指由于心虚胆怯，突受惊恐而引起的以心悸神摇、惊恐不安为特点的证候。主要临床表现为：心悸怔忡，善惊易恐，坐卧不安，夜寐多梦，胸闷气短，时自汗出，舌质淡，苔薄白，脉虚数或细弦无力。

本证常见于惊悸、不寐等病中。

1．病因

本证的病因是素体虚弱并情志所伤两端。心主神志，为精神情志活动之枢。胆性刚直，中正而主决断。心气不虚，胆气亦壮。若心气不足，则神志不安；胆气虚怯，则决断不能，甚则邪伏心胆，变生诸症。

2．证候辨析

心胆不宁证的主要表现为心惊神摇，临床上因病种不同而表现各异。以心惊为主，则心悸惕惕，善惊易恐，坐卧不安，多梦易醒，食少纳呆，恶闻声响，舌多正常，脉细略数或弦细。心虚则神摇不定，胆怯则善惊易恐。治宜益气养心，镇惊安神，方用平补镇心丹加减。以不寐为主，则虚烦不得眠，入睡后又噩梦纷纭，易于惊醒，终日惕惕，心神不安，胆怯恐惧，遇事易惊，伴心悸气短等，舌质正常或淡，脉弦细。此乃心虚胆怯，神不自安所致。治宜益气镇惊，安神定志，方用安神定志丸加炒枣仁等。

3．类证鉴别

(1)胆郁痰扰证 胆郁痰扰证虽可见易惊及不寐的表现，但在此基础之上，又兼有痰热上扰和胃失和降的特征，如口苦呕恶、胸闷胁胀、舌苔黄膩、脉滑数等，本证以心胆虚怯、惊惕神摇为特点。痰热之有无是二者鉴别的关键。

(2)心气虚证 心气虚证与本证的鉴别要点在于有无胆怯善惊之表现。若在心气虚的基础之上又见恐惧不安、矗梦纷纭、恶闻响动等，多属本证。

(3)肝胆不宁证 肝藏魂而主谋虑，胆主决断，故肝胆不宁亦可见易惊善恐、不寐多梦之症，需和心胆不宁相鉴别。肝胆不宁证的产生，多因劳累或情志所伤，暗耗阴血，导致肝胆虚怯，肝魂不藏，胆失清静，出现心烦不寐、噩梦惊恐等精神不安症状。此外还可见到其他肝之阴血不足之象，如头晕眼花，口苦咽干、脉弦而细等。总之，二证虽同有胆虚之表现，但一以肝为主，一以心为主。

(4)心脾两虚证 心脾两虚证与本证均可出现心悸、怔忡、寐难多梦等症。就病因而言，心胆不宁多与素体虚怯而猝受惊恐有关，心脾两虚则多因思虑劳倦所伤。究其病机，前者在于心脾，主要是心血脾气之虚，后者病在心胆，主要是气分不足。从临床表现来看，心脾两虚以心悸，健忘，多梦易醒为主，同心胆不宁的因惊而悸、惊恐不宁，惕惕不安有区别。且心脾两虚证尚可见到脾气虚损之少气懒言、体倦神疲、饮食无味、腹胀便溏以及血虚之面色无华，舌淡等症，其虚象更为明显。

(七)心移热小肠

心移热小肠证系由心火内炽，循经下移于小肠，而出现以小便黄赤、灼热刺痛、心胸烦热不安等为特征的证候。主要临床表现为：小便黄赤，灼热刺痛，频数短涩，甚则尿血，心胸烦热，夜寐不安，口舌生疮，口渴喜冷饮，舌红苔黄，脉数。心移热小肠证常见于淋病、尿血等疾病之中。

1．病因

(1)情志所伤 忧思劳心或繁劳过度，引动心火，心火循经下犯，应于小肠，形成本证。

(2)饮食失节 过食辛辣香燥之品，或食滞湿阻，郁而化火，导致心火内炽，下移小肠。

2．证候辨析

心移热于小肠一证，临床上以心火亢盛和小便赤、涩、灼、痛为特点。在不同的疾病中，又表现不一。淋证中见到本证，以热淋和血淋为主，表现为小便赤热，尿时灼痛，或尿血而痛，伴有口舌生疮，心中烦热，夜寐不安，渴喜冷饮，舌尖红，苔燥，脉数。热移小肠，清浊不分，水道不利，或热伤血络，血与溲俱下，故见上述症状。治宜清热通淋，或凉血止血，方用八正散或小蓟饮子加减。在尿血病中，则见小便热赤，尿中带血，色鲜红，心烦，夜寐不安，口渴而苦。是因心经热盛，下注小肠，灼伤脉络所致。治宜清心泻火，凉血止血，方用导赤散或小蓟饮子加旱莲草等。

3．类证鉴别

(1)膀胱湿热证 膀胱湿热证与本证均可见小便赤、涩，热、痛等表现。但膀胱湿热为湿热蕴结，内扰膀胱，下迫尿道，以苔黄膩、脉滑数等湿热之象突出，且无心胸烦热、口舌生疮、夜寐不安等心火过旺之征，以此可资鉴别。

(2)心火上炎证 心火上炎证与本证十分相近。心火上炎证以心脏本身火热症状为主，尤以神志不安和舌的局部改变显著，而小便异常居次；本证与之相反，以小便异常为主，心火之证居次。

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