中医心病的证候

证候的确定是中医心病诊断学的目的，是确立治则、治法的前提。证，指证明、证据；候，指表现。证候是中医特有的诊断依据。证候学以证候为研究对象，心病证候学就是证候学在心病诊治中的应用。心病证候除心脏本身患病所表现的证候外，还包括了心与其他脏腑同病及小肠、心包病变的证候。

一、实证

实证多由痰阻、火扰、寒凝、气郁、瘀血等原因，导致心火亢盛、心脉痹阻、痰蒙心神及痰火扰神证。

(一)痰火扰心

痰火扰心是气化失常，湿痰内生，蕴郁化火，或五志化火，炼液为痰，痰火互结，上扰心神所出现的以心神不安为主症的证候。痰火扰心的主要临床表现是：心烦心悸，口苦失眠，多梦易惊，颜面红赤，口苦咽干，大便秘结，甚或神志失常，言语错乱，狂躁妄动，语无伦次，狂乱骂詈，不避亲疏，舌红苔黄膩，脉弦滑而数。

痰火扰心证常见于癫狂、不寐、中风、心悸等疾病中。

1．病因

(1)七情郁结 五志过极，郁而化火，痰火互结，上扰心窍，致神明失司。

(2)暴怒伤肝 恼怒急暴，木火合邪，气机逆乱，心火鸱张，夹痰蒙扰心神。

(3)外感热病 邪热深入，亢盛燔灼，炼液为痰，痰热内扰，神明失用。

2．证候辨析

痰火扰心证以热、痰、神志异常为主要临床表现，痰与火结为病机特点，在不同的疾病中，其表现又各具特征。癫狂病中出现本证，发病较急，可突发狂乱，骂詈不休，毁物伤人，逾垣上屋，力气过人，不食不眠，大便于结，舌红苔黄腻，脉弦滑而数。多由七情内郁，恼怒不解，肝郁化火，煎液为痰，痰火上扰，蒙蔽心窍，神志逆乱所致。治宜泻火逐痰，镇心安神，方用泻心汤加味，送服礞石滚痰丸。不寐病中出现本证，可见失眠头晕，痰多胸闷，心烦口苦，舌红苔黄腻，脉滑数，是由痰蕴化热，上扰心神所致。治宜化痰清热，养心安神，方用清火涤痰汤加减。中风病中见本证，除出现半身不遂及言语謇涩等症，可见神志朦胧，烦躁不安，口干便结，苔黄而腻，脉弦数。治宜清火降逆，平肝熄风，方用清肝汤化裁。心悸病中出现本证，表现为心悸不安，胸中烦闷，痰多不眠，小便黄赤，大便干结，舌红苔黄，脉滑数，多由情志不遂，五志化火，脾失健运，湿聚为痰，痰火互结，致心悸不安。治宜清热豁痰，宁心安神，方用黄连温胆汤加味。外感病中出现本证，可见躁狂之象，如同发狂，尚可伴见高热，时有神昏、抽搐等症。治宜清热化痰，开窍醒神，方用黄连沮胆汤合安宫牛黄丸。

3．类证鉴别

(1)痰迷心窍证 痰迷心窍证为气郁痰结，蒙蔽心窍，临床以神志障碍、痴呆、昏迷，或精神错乱、静而少动为主，常有情志内伤、胸闷、眩晕等病史。本证系痰与火结，故临床表现以思维混乱、狂躁不安、打人毁物为主，较少导致昏迷，且热象显著。二者均出现神志异常，但热之有无、神之躁静，为其主要鉴别点。

(2)热入心包证 热入心包证与本证同属火热之候，均可出现神志异常、谵妄狂躁等症。但热入心包以高热、烦躁、神识障碍，甚至完全昏迷，舌质红绛等为主要临床表现，常伴有痉挛抽搐之象，每易出现于温病极期或突发高热之时，与本证有明显区别。

(二)心火上炎

心火上炎，又称心火亢盛。心阳偏亢，是由五志过极化火，或六淫传里化热等原因所引起的以热扰心神，循经上犯为特征的证候。主要临床表现为：心烦失眠，或狂躁谵语，口舌生疮，口渴喜冷饮，小便赤涩灼痛，或尿血衄血，舌红苔黄，脉数。心火上炎证常见于不寐、尿血、血淋、心悸等疾病中。有虚火、实火之分。

1．病因

(1)邪热入里化火 热为阳邪，心为阳中之太阳。若邪热内犯，同气相求，化火伤心。诚如宋代陈文中在《小儿病源方论·卷三》中说：“其心属内火，若外受客热，内接心火，则内外俱热也。”

(2)七情郁结化火 情志所伤，虽五脏各有所属，但心为五脏六腑之大主，求其所由，多从心发。宋代严用和在《济生方·心小肠虚实论治》中说：·夫心者，手少阴之经，与手太阳小肠之经相为表里……及其实也，实则生热，热则心神烦乱，面赤身热，口舌生疮，咽燥头痛，喜笑恐悸，手心烦热，汗出衄血……”

(3)饮食蕴结化火 饮食不节，过食辛辣厚味，肥甘酒酪，化火上犯，致心阳亢盛。

2．证候辨析

心火上炎证以心及舌、脉等出现实火内炽之象为特征，可出现于多种疾病之中。尿血、血淋病中出现本证，多兼有口舌生疮，心中烦热，舌红苔黄，脉数。多因心火移热于下焦，灼伤脉络，血液外溢所致。治宜清心凉血，养血止血，方用小蓟饮子，心清则小便利，心平则血不妄行。不寐病中出现本证，多为入睡困难，烦躁不安，口舌生疮，舌红脉数。主因水火失济，心火独亢所致。治宜滋阴降火，方用黄连阿胶汤加减。心悸病中出现本证，兼有烦躁不宁，坐卧不安，溲赤，舌红脉数。主由心火扰动而为。治宜清心降火，宁心安神，方用朱砂安神丸化裁。

3．类证鉴别

(1)热入营血证 热入营血证与本证均可见狂躁谵语与出血表现。但前者因邪热内陷而成，可伴有热极生风之象，动血以斑疹显露为著，后者多系情志内郁而致，可由烦躁失眠渐发，出血以尿血为主。

(2)小肠实热证 小肠实热证与本证同属热证，而且心与小肠相表里，一脏一腑，气化相通，病理上相互影响。二者临床上均可见小便短赤、涩痛，尿血，舌红脉数等症。但单纯小肠实热证以小便赤涩刺痛，或尿血，或茎中痛为特征，一般少有口舌生疮，烦躁失眠，甚至狂躁之象。脏腑上下有别，表现各有侧重。

(3)心阴虚证 心阴虚证与本证都反映了心病的常见症状和热象。但前者属虚，后者属实，有着本质的不同。二者均可见心烦不眠、舌红脉数等症状。其中心阴虚证为虚烦不得眠，舌红无苔，脉细数，有阴虚内热之征，而本证为烦躁不安，夜不能寐，甚或狂躁，具口舌生疮等实火之象。

(三)心血瘀阻

心血瘀阻证，又称为心脉痹阻证或心脉瘀阻证，是由痰浊、瘀血等阻滞心脏脉道，出现以心胸憋闷刺痛，时作时止为特点的证候。主要临床表现为：心胸憋闷疼痛，痛引臂背，时作时止，心悸怔忡，舌质紫暗，或有瘀点，或见苔厚膩，脉细涩或结代。

心血瘀阻证常见于胸痹、心悸等疾病中。

1．病因

(1)寒邪犯心 心气不足或心阳虚损，复因寒邪内侵，凝滞胸中，胸阳不展，心脉痹阻。

(2)七情内伤 由于忧思恼怒，致心肝气滞，气滞则血瘀，或湿停痰聚，心血瘀阻。

(3)饮食失节 恣食膏粱厚味，或饥饱无度，日久损伤脾胃，运化失司，聚湿生痰，上犯心胸清廓之区，使清阳不展，气机郁滞，心脉痹阻。

(4)阳气不足 劳倦内伤或久病损耗，致心气不足，心阳不振，鼓动无力，血行阻滞。

2．证候辨析

心血瘀阻证的病理机制为瘀血痹阻心脉，其常见成因为痰阻、寒凝、气滞和气虚。临床辨证以心痛为主要依据，但要分清瘀、痰、寒、气之不同，方可无误。痰阻血瘀，心胸憋闷较甚，形体肥胖，身重困倦，苔腻脉滑，寒凝血瘀，心痛多暴作，得温则缓，伴形寒肢冷，气虚血瘀，虽有心胸憋闷疼痛，但心悸怔忡较重，且伴全身气虚之象。气滞血瘀，心胸部疼痛作胀，其发作往往与情志因素有关。

心血瘀阻可以出现于多种疾病之中。心悸病中出现本证，多表现为心悸频作，胸闷而痛，面色青紫，舌有瘀点，脉沉弦或结代。多由气机失调，血行不畅所致。治宜活血化瘀，方用血府逐瘀汤，并根据其成因灵活化裁，不可偏执一端。胸痹病中出现本证，常见心胸闷痛，心悸，苔薄或腻，脉弦细。是因阳虚寒盛或痰浊阻滞而致。治宜通阳宜痹，散寒化浊，方用瓜蒌薤白半夏汤或乌头赤石脂丸加入活血之品。本证无论出现在何种疾病之中，均以胸痛和心悸为特征，只是程度不同而已。单有“痛”而无“悸”，不能说明瘀在心脏，单有“悸”而无“痛”，不能说明心脉有瘀。

3．类证鉴别

(1)心肺气虚证 心肺气虚证可致气虚血瘀，故两者均可见心悸气短、心胸憋闷、面唇青紫等症状。但前者以气短喘促、神疲乏力为主症，后者以心胸疼痛或痛引肩背为特点。二者侧重不同，易于鉴别。

(2)心阳虚证 心阳虚证可演变为血脉痹阻。但单纯心阳不足，以温阳为主，心血瘀阻证，则应以通痹为先，二者不可不辨。心阳虚证的特点是心悸较甚，畏寒肢冷，可兼肢体浮肿，但没有明显的血瘀之象。

(四)痰迷心窍

痰迷心窍，又称痰蒙心包，是由痰浊阻遏心神，引起意识障碍为特征的证候。临床主要表现为：痴呆，精神抑郁，喃喃独语，漫歌低吟，举止失常，表情淡漠，或猝然昏仆，不省人事，喉中痰鸣，舌苔白膩，脉弦滑。

痰蒙心窍证常见于癫狂、癫痫、神经系感染、精神分裂症、脑血管意外等病中。

1．病因

(1)气滞痰结 长期忧思郁怒，导致肝失疏泄，气机不畅，气滞水停，湿聚痰结，上阻心窍。正如明代戴元礼的《证治要诀·癫狂》所官：“七情所郁，遂生痰涎，迷塞心窍。”

(2)脾虚气弱 思虑过度，劳伤心脾，脾失健运，升降失常，清浊不分，浊阴蕴结成痰，心窍为之所迷，神失所主。

2．证候辨析

痰迷心窍证，在不同的疾病中表现不一。神昏中出现本证，症见意识模糊，甚则昏不知人，伴有喉间痰鸣等。是因痰浊蒙蔽心窍，神明无主所致。临床特点为病情较缓，患者静而不烦，不躁狂。治宜涤痰开窍，方用涤痰汤加减，送服苏合香丸。癫狂病见本证，为神志痴呆，表情淡漠，举止失常。多由所愿不遂，气郁生痰，心窍蒙蔽所致。治宜疏肝解郁，化痰开窍，方用逍遥散合涤痰丸加减，病重可配用十香返生丹。痫病是一种发作性痰迷心窍的疾患，表现为突然仆倒，不省人事，伴有喉中痰鸣，口吐痰涎，延时苏醒，一如常人。治宜除痰开窍，顺气定痫，方用二陈汤送服五生丸。

3．类证鉴别

湿浊蒙蔽心包证 湿浊蒙蔽心包证与本证均可出现神识朦胧、似明似昧等相似之处。但前者往往兼见头目昏胀、倦怠嗜睡，身热不扬、脘痞纳呆、呕恶便溏等，且起病缓慢，无痴呆及举止失常之象。二者不难鉴别。

(五)水气凌心

水气凌心证，又称饮邪犯心证，是由肺、脾、肾气化失调，水饮内停，上凌于心胸，阻遏心阳所出现的以心悸、气短、水肿为主要特征的证候。临床主要表现是：心悸怔忡，胸闷气短，晕眩恶心，小便不利，水肿，舌苔白腻，脉沉弦或细滑。

水气凌心证常见于心悸、眩晕、咳喘、水肿等疾病中。

1．病因

(1)外感寒湿 寒湿内侵，困阻脾阳，内湿停聚，内外合邪，饮犯心阳，发为本证。

(2)饮食不节 恣食生冷，或暴饮过量之水，加之脾胃素虚，水湿停聚，聚于心下而为患。

(3)阳气虚弱 劳倦过度，肺脾虚损，或房劳伤肾，肾阳疲惫，致水液代谢障碍，水泛心下。

2．证候辨析

水气凌心证的病机为饮邪内停，心阳受损。由于病因不同，兼证有异，而分为两型：一为心阳不振兼肺脾气虚型，症见心悸气短，头目眩晕，心下逆满，胸中憋闷，咯痰质稀色白，食少纳呆，苔白，脉沉滑；二为心阳不振兼肾虚水泛型，症见心悸眩晕，小便不利，下肢浮肿，舌淡苔白滑，脉沉滑。前者以短气和咯吐白痰为显，后者以小便不利及下肢浮肿为著，可资鉴别。

水气凌心证可发生于不同的疾病之中。心悸病中出现本证，表现为心悸气短，胸闷痞满，形寒肢冷，苔白腻，脉沉滑或结代。多由阳虚水停，上凌于心，阻滞气机所致。治宜温阳行水，益气安神，方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。眩晕病中出现本证，表现为头目眩晕，恶心呕吐，心悸脘满，苔膩脉滑。多由中焦运化失司，水饮上逆，清阳不升所致。治宜温中化饮，方用苓桂术甘汤加味。咳喘病中出现本证，症见咳喘气短，痰多而稀，心悸，小便不利，或有水肿。是阳虚水泛，凌心及肺为患。治宜温阳利水，方用真武汤合苓桂术甘汤化裁。水肿病中出现本证，除心悸怔忡外，可见颜面下肢或全身水肿，小便不利。治宜温通心阳，化气行水，方用真武汤加味。

3．类证鉴别

(1)心阳虚证 心阳虚证与本证均可见心悸气短的表现。但心阳虚衰，温煦不足，故形寒肢冷等虚寒征象明显，本证由水饮为患，故小便不利、下肢浮肿等水邪留滞之象突出，这是二者的主要鉴别点。

(2)肾阳虚证 肾阳不足，下焦水寒，无所制伏，水邪泛滥，亦可见水肿，但其以腰膝酸软、畏寒肢冷、阳瘘不孕为主症，水气凌心以心悸气短为特征。水邪是否凌心，可以此鉴别。

[1] [2] [3] [4] 下一页