心 悸

心悸是病人因心脏跳动异常而出现不适或虽非心跳异常但自觉有心慌感的病证，有“惊悸”、“怔忡”区分。心悸时心率可快、可慢、或心率快慢不等。心悸可因各人感受不同而有差异，神经过敏的人对轻度的心律失常或心动过速即感到心悸不适、焦虑、紧张，而某些患有严重心脏疾病(如慢性心房颤动)的病人却因逐渐适应而无明显心悸。引起病理性心悸的原因有心脏病、甲状腺功能亢进、发热、严重贫血、急性出血等。神经衰弱和心脏神经官能症患者也常出现心悸。中医认为本症乃体质虚弱、饮食劳倦、七情所伤、感受外邪及药食不当等，致气血阴阳亏损，心神失养，心主不安；或痰、饮、火、瘀阻滞心脉，扰乱心神所致。临症时应着重了解心悸发生的时间、与劳动的关系及伴随症状等。注意区分：①是生理性或是病理性；②是功能性还是器质性。排除健康人情绪波动、精神紧张、受到惊吓、体育锻炼、重体力劳动、大量吸烟、过量饮酒、喝浓茶等引起的心悸。

【西医诊治思路】

一、诊断与鉴别思路

(一)明确心悸病变部位

1．详问病史务必让病人详细陈述发生心悸当时的自觉症状；是否伴有意识改变，心悸发作的诱因与体位、体力活动、精神状态以及药物的关系。询问病史时尚应注意病人有无其他官能性诉述或表现。

2．细致体检 应重点检查有无心脏疾病的体征，如心脏杂音、心脏增大及心率改变，有无血压增高、脉压增宽、动脉枪击音、水冲脉等高动力循环的表现，以及有无血管杂音等；病人的全身情况如焦虑、贫血、突眼、出汗、甲状腺肿大等在检查时不容忽视。

(二)通过实验室及其他检查以明确病因

心电图检查：为明确有无心律失常及心律失常的性质应做心电图检查，如平静未发现心律失常，可做运动负荷试验。冠状动脉性心电图、心肌病、心肌炎或其他严重器质性心脏病，如高度怀疑有恶性室性心律失常者，应做连续24小时动态心电图检测。

如怀疑有甲状腺功能亢进、低血糖或嗜铬细胞瘤，需进行有关的实验室检查，如甲状腺功能、甲状腺吸¹³¹I率、血糖、尿儿茶酚胺等测定，以明确病因。

胸部X线检查、心脏彩色多普勒、CT、MRI以及核素心肌扫描(ECT)等影像学检查可根据具体情况选择使用。

(三)区别生理性与病理性心悸，明确心悸的病理基础

心悸分为生理性或病理性两种。生理性见于下列情况：①健康人在剧烈运动或精神过度紧张时；②饮用酒、浓茶或咖啡后；③应用某些药物，如肾上腺素、麻黄素、咖啡因、阿托品、甲状腺片等。

病理性心悸与下述因素有关：

1．心脏搏动增强

(1)心室肥大：如高血压心脏病、各种原因所致的主动脉瓣关闭不全、风湿性二尖瓣关闭不全等引起的左心室肥大，心脏收缩力增强，动脉导管未闭，室间隔缺损回心血流量增多，增加心脏的工作量，导致心室增大，也可引起心悸。此外脚气性心脏病，因维生素B1缺乏，周围小动脉扩张，阻力降低，回心血流增多，心脏工作量增加，也可以出现心悸。

(2)其他引起心脏搏出量增加的疾病：①甲状腺功能亢进，系由基础代谢与交感神经兴奋性增高，导致心率加快；②贫血，以急性失血时心悸为明显，贫血时血液携氧量减少，器官及组织缺氧，机体为保证氧的供应，通过增加心率、提高排出量来代偿，于是心率加快导致心悸；③发热时基础代谢率增高，心率加快，心排血量增加也可引起心悸；④低血糖症、嗜铬细胞瘤引起的肾上腺素分泌增多，心率加快也可发生心悸。

2．心律失常

(1)心动过速：各种原因引起的窦性心动过速、阵发性室上性或室性心动过速等。

(2)心动过缓：高度房室传导阻滞(Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞)、窦性心动过缓或病态窦房结综合征，由于心率缓慢，舒张期延长，心室充盈度增加，心搏强而有力。

(3)心律失常：房性或室性的早搏、心房颤动，由于心脏跳动不规则或有间歇，使病人感到心悸甚至有停跳感。

3．心脏神经官能症 由自主神经功能紊乱引起，心脏本身并无器质性病变。多见于青壮年女性。临床表现除心悸外常有心率加快、心前区或心尖部微作痛，以及疲乏、失眠、头昏、头痛、耳鸣、记忆力减退等神经衰弱表现，且在焦虑、情绪激动等情况下更易发生。β-肾上腺素能受体反应亢进综合征也与自主神经功能紊乱有关，易在精神紧张时发生，其表现除心悸、心动过速、胸闷、头晕外尚可有心电图的一些改变，出现窦性心动过速，轻度ST段下移及T波平坝或倒置，易与心脏器质性病变相混淆。本病作心得安试验可以鉴别，β-肾上腺素受体反应亢进综合征，在应用心得安后心电图可恢复正常，显示其改变为功能性。

(四)根据伴随症状确定疾病类型

1．心悸伴心前区痛 可见于冠状动脉硬化性心脏病(如心绞痛、心肌梗死)、心肌炎、心包炎，亦可见于心脏神经官能症。

2．心悸伴发热 可见于急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎。

3．心悸伴晕厥或抽搐 可见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征。

4．心悸伴贫血 可见于各种原因引起的急性失血，此时常有虚汗、脉搏微弱、血压下降或休克，慢性贫血则心悸多在劳累后较明显。

5．心悸伴消瘦及出汗 可见于甲状腺功能亢进。

(五)判定心悸预后

心悸属心律失常伴低血压、晕厥、休克者；心力衰竭伴晕厥、休克者；急性出血伴呼吸急促、心率快、血压下降或休克者均属于危重症指标，预后不佳。

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