肝火证治

【原文】肝火燔灼，游行于三焦，一身上下内外皆能为病，难以枚举。如目红颧赤，痉厥狂躁，淋秘疮疡，善饥烦渴，呕吐不寐，上下血溢皆是。

【浅绎】肝与胆腑同一体用，凡言肝火，胆腑亦多在内。 “肝胆禀厥阴风木之气，以火用事”，故肝病多火。肝火燔灼，则攻冲激烈，而一身上下内外皆能发病。

“肝为万病之贼”。张山雷谓肝火“肆于上则为眩晕头痛，巅顶热痛；郁于中则为胸胁胀满，胃脘结痛；侮于下则为腹笥胀满，少腹疝痛。尤其甚者，则昏厥暴仆，瘛疭痉直，狂妄笑骂，上屋逾垣”。再参合《笔花医镜》“肝热之症”，诚难以枚举。临床宜详审病机，随症施治。

【原文】一法曰：清肝。如羚羊、丹皮、黑栀、黄芩、竹叶、连翘、夏枯草。

【浅绎】肝火上炎，因肝阳升发太过，见头胀痛，面红目赤，急躁易怒，耳鸣耳聋等症，治宜清肝。法中以黄芩“泻肝胆有余之火”；连翘导肝胆“侵扰上焦”有余之火；丹皮凉血，为“清肝妙品”；夏枯草疏通厥阴气滞，能“解内热，缓肝火”。《重庆堂随笔》谓竹叶(当系禾本科青杆竹之叶)“内熄肝胆之风，外清暑湿之热”；栀子凉降，“导热下行”。尤妙在羚羊角善治肝火炽盛之证。张山雷指出，当“肝火炽盛，声色俱厉”之际，“非羚角不能驾驭其方张之势焰”。清肝法与《临证指南》治陆某“君相多动，营热气偏”之方药相似。王氏为了强化清熄肝经风火之力，故以清火熄风之黄芩、竹叶易蚕砂、钩藤、菊叶。

旭高氏常加减以治肝火化风，上干清窍之疾。如杨某肝火内郁，气血消烁，湿热不化，酿成疡毒，四肢麻木，眼鼻牵引；李某肝风阳气弛张，兼挟湿热，上混清窍。皆以本法加通草、赤苓。前者因“湿热风火内盛”，复加滑石、藿香、丝瓜络化湿通络；后者系阴虚风阳上扰，更配山栀、左慈丸清热滋肾潜阳。笔者以白芷、苦丁茶易羚角，合《温病条辨》之翘荷汤，治疗“燥气化火，清窍不利”之眩晕目赤，鼻咽燥痛，每获良效。

【原文】一法曰：泻肝。如龙胆泻肝汤、泻清丸、当归龙荟丸之类。

【浅绎】肝火为龙雷之火，性易升腾，耗阴动风，变幻莫测。当肝火燔灼，气焰嚣张之时，使人之一身上下内外皆能发病。此际当以泻肝火之峻剂，如泻肝汤、龙荟丸之类，息其暴而制其横，使不欺凌他脏。

何秀山谓龙胆泻肝汤，为“凉肝泻火，导亦救阴之良方”。凡肝气有余，发生胆火者，症多口苦胁痛，耳聋耳肿，阴湿阴痒，溺血赤淋，甚则筋痿阴痛诸症皆治之。张山雷谓当归龙荟丸功能“荡其蕴热，泻其潴秽，使肝火从二便分消”，用治肝经实火阻塞经络脏腑之头痛眩晕，巅顶热痛，耳胀耳聋，惊悸搐搦，躁扰狂越，便秘溲赤诸症。又谓泻青丸专为肝胆实火而没，自当以泻火降热为主。“而芎、防、羌活，温升太过，宁非煽其风而助其威?”因而指责汪昂以“搜肝风药而散肝火”，为火上加油手段。张氏虽立言偏激，但可供临床用药参考。

秦伯未氏谓三方，皆“用于肝火实证，同为苦寒直折法 ……三方的特点是：龙胆泻肝汤兼利小便，当归龙荟丸能通大便，泻青丸具有疏散风火，而无通利二便的作用”。此论言简义赅，初学者较易领会。

此三方属苦寒峻剂，张山雷氏称其为“伐肝之利器”，非肝经实火，切勿妄投。临证须详审病机，随症而施。有关资料谓龙胆泻肝汤加减，用治肝胆实火上炎之五官炎症及高血压；肝胆湿热内蕴之黄疸型肝炎、胆囊炎及带状疱疹；肝经湿热下注之急性泌尿系感染、盆腔炎、前列腺炎等症。而泻青丸可治肝经郁火之多种目疾。

当归龙荟丸药虽猛峻，用之得当，亦每起沉疴。秦伯未氏谓：“对于肝火冲激引起的神志不灵，发狂谵语，惊悸抽搐，尤有专长”。如喻昌以之治经闭年余，发热食少，肌削多汗之 “奇症”，谓“宜极苦之药，以敛其血入内，则下通冲脉”，服后果热退经行汗止。王孟英对龙荟丸，“用之最广，肝气用之，肝火用之，肝风亦用之”。该丸药肆无货，笔者每以芦荟 0.3～1g，用药汁送下，至大便溏泻为度。曾治愈肝火动风煽痰之“小脑蝌部占位病变”与“垂体肿瘤”各一例。

【歌诀】肝火游行于三焦，上下内外无不到，清肝羚羊丹栀芩，竹叶连翘夏枯草，泻肝当归龙荟丸，龙胆泻肝泻青合。

【原文】一法曰：清金制木。肝火上炎，清之不己，当制肝，乃清金以制木火之亢逆也，如沙参、麦冬、石斛、枇杷叶、天冬、玉竹、石决明。

【浅绎】肝火为病，清之不应者，多系胃阴亏虚，所谓 “津液久已乏上供”养肺之职，使肺失清肃，形成“金病不能制木，木火自必刑金”之病理。见咳嗽，口干唇燥，不思饮食，大便干燥，舌干少津，甚则干呃呕逆诸症，治遵叶氏 “补胃阴以杜木火乘侮”，法以清金制木。

该法从益胃汤化裁。胃体阳而用阴，吴瑭取益胃汤之甘凉以“益胃用”，曹炳章称其“救胃即是救肺”。由于木火亢逆，旭高于沙参、天冬、麦冬、玉竹、石斛等甘寒益胃之中，更加石决明、枇杷叶。张锡纯谓石决明之凉、镇，“俾肝气肝火不妄动，自能下行”；《重庆堂随笔》称枇杷叶“保柔金而肃治节”，合之具清金制木之功。纵观全方，滋阴有余，泄火不足。笔者认为可加青黛、蛤粉及少量枯芩，加强清肝之力，供参考。

【歌诀】肝火上炎清不己，清金制木内经出，沙参石斛天麦冬，玉竹杷叶石决好。

【原文】一法曰：泻子。如肝火实者，兼泻心，如甘草、黄连。乃“实则泻其子也”。

【浅绎】赵术堂云：“心为肝之子，泻心火者，以泻子也”。肝性刚愎，每易恣凌他脏。肝火固可冲心，亦可加重自身之病变，治遵“实则泻其子”之法，以泻心火。法中黄连苦寒，固泻心火，但有化燥伤阴之弊，即佐甘草之甘以缓之。且“甘苦化阴”，使泻火而不伤阴。

张山雷谓：“肝之子为心火，凡泻心之药，未有不能兼泻肝火者”，如黄连、丹皮、栀子之类。《通俗伤寒论》载：“实火宜泻，轻则栀、芩、连、柏，但用苦寒以清之；重则硝、黄、龙、荟，必须咸苦下走以泻之”。证明该法所治，非肝经实火重证，故旭高氏多用治本虚标实之证，从配阿胶、黄芩等治“肾水不足，君火上炎，相火下炽”之阳事易举，阴精易泄；合玉女煎清胃滋肾治“阳明气血两燔”之消渴，即可证之。但须知此法与当归龙荟丸等所泻之肝经实火有别。

【歌诀】泻子黄连与甘草。

【原文】一法曰：补母。如水亏肝火盛，清之不应，当益肾水，乃“虚则补其母”之法，如六味地黄丸、大补阴丸之类。亦乙癸同源之义也。

【浅绎】肝为肾之子，因肝木赖肾水以涵养，所谓“乙癸同源”。水亏而肝火盛，常见头痛眩晕，面红目赤，舌红少苔，脉弦细数者，法当补肾水以养肝，即“虚则补其母”。 “寒之不寒，是无水也”，故水亏火炎之证，清之不应者，须六味地黄丸、大补阴丸之类“壮水之主，以制阳光”。

六味地黄丸为滋补肾阴之代表方。费伯雄谓：“药只六味，大开大合，洵补方之正鹄”。由于学派不同，褒贬不一。张山雷指责《医方集解》以之治“肝肾不足，真阴亏损，精血枯竭”不妥，果系精血枯竭，方中“苓丹泽泻，渗利伤阴，岂滋养之正将”。推崇王孟英“补水无泥六味”之说，且援引一贯煎、集灵膏、滋水清肝饮、滋营养液膏、坎离丹等“补水”之剂。山雷之言似过偏激，然所列诸方，确具滋养肝肾之效，可使后学以广见闻。

阴常不足，阳常有余。真阴既亏之人，相火多旺，呈真阴耗竭，孤阳妄行之势。此际用“六味补水，水不能骤生，以生脉保金，金不免犹燥”，大补阴丸能骤补真阴，较之六味尤捷。但诸药禀性苦寒滑膩，食少便溏及停痰伏饮患者忌用。有关资料谓该类方药，具调整内分泌之功，尝用治有阴虚火旺之慢性肾炎、高血压、糖尿病、更年期综合征及甲状腺机能亢进等多种疾病。

【歌诀】补母六味大补阴。

【原文】一法曰：化肝。景岳治郁怒伤肝，气逆火动，烦热胁痛，胀满动血等症，用青皮、陈皮、丹皮、山栀、芍药、泽泻、贝母，方名化肝煎。是清化肝经之郁火也。

【浅绎】气有余便是火。肝气不舒郁而化火，伤阴动血者，旭高取景岳化肝煎，“清化肝经郁火”。景岳谓：“怒气伤肝，动肝火则火载血上，动肝气则气逆上奔，所以皆能呕血”。强调“若气因火逆者，惟化肝煎”。《本草正》载：贝母“善解肝脏郁愁，亦散胸中逆气”；芍药“血热之虚，泻肝火之实”；栀子清肝，“使火从小便泄去”；青皮“疏肝破滞气”(山雷谓“非峻品”)。仅此已足解肝郁，清化气火，火降气行，而“血自清。”至于陈皮“散气实痰滞”，而性温燥；泽泻“性降而利，善耗真阴”。旭高较少使用泽泻、陈皮，可能因此。笔者认为以清利肝胆湿热之碧玉散代泽泻，青芬行气之鲜橘叶代陈皮，似为稳妥。

【歌诀】郁怒伤肝用化肝，气逆火动生烦热，青陈丹栀芍泽贝，胁痛胀满或动血。

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