当归四逆汤运用体会

一、用方心法

当归四逆汤列于《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》篇，用于治疗血虚肝寒之厥。原文351条“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”及352条 “若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸、生姜汤”。但须注意；本方虽用治手足厥寒，而本证之手足厥寒既不同于阴盛阳衰的少阴寒厥，又不同于热邪深伏的阳明热厥。其鉴别在于并见症的不同。少阴阴盛阳衰的寒厥并见踡卧肢冷、畏寒下利等症；热邪深伏的热厥并见胸腹灼热、口干舌燥、大便干结、口气臭秽等症。脉细欲绝也不同于脉微欲绝，脉微欲绝主脏真亏损，真阳欲绝，此际当破阴回阳。脉细欲绝乃脉虽细但指下明显，将绝而不绝，为血虚寒厥所致。本方由桂枝汤去生姜，倍用大枣加当归、细辛、通草而成。当归、芍药养血和营，桂枝、细辛温经散寒，甘草、大枣补中益气，通草通行血脉。若其人内有久寒者，可于当归四逆汤中加吴茱萸、生姜以加强散寒之力，加清酒者，取其助诸药活血而散寒。

临床运用本方，应注意以下几点。

①虚：当归四逆汤主治血虚寒厥，所以当有血虚见症，如唇爪不华、面色苍白、目涩、脉细等。其人平素即血虚或阳虚之体。但“精血同源”，肝血久亏势必影响肾精，而且营血出中焦，所谓中焦为气血生化之源，所以，不仅要注意肝这一方面，同时还应注意肝、脾、肾三者的关系。

②厥：此厥寒乃血分有寒，血虚寒束，血中温气不足，故手足厥寒。其中条文中之“久寒”二字当深思，盖久寒者，长久之沉寒痼冷也。寒者当温，留者当去，治当用辛温之品，散其内伏之久寒，所谓“肝欲散，急食辛以散之”。虽当归四逆汤所主治之厥为血虚寒厥，但有血虚与寒凝两方面不同侧重点，当其寒凝偏重，可加重温散之力，可于方中加附片、吴茱萸、生姜等。

③痛：“痛则不通，此痛证之谓也。”其不通原因，又当别气血痰湿，辨寒热虚实。此痛证有全身部位不定的特点，所以温通散寒之品不可少。

二、验案举例

验案1

杨某，男，58岁。

初诊：胁下痛，断续6年之久，此次因劳累，情绪波动引起复发而就诊。腰酸，畏寒肢冷，便溏神疲，经西医院诊断为胆囊炎，予住院治疗，症状好转而病终不除。6年间消化功能已低下，食少，体重已减少十多千克。舌淡脉沉细，此肝肾俱虚之候。

处方：桂枝30g 白芍20g 生姜30g 大枣30g 炙甘草30g， 补骨脂15g 淫羊藿15g 当归30g 北细辛15g 郁金5g 吴茱萸20g 砂仁20g 麦芽15g 山楂20g

6剂。

二诊：诸症均好转，唯舌仍淡，脉沉不起，于上方去麦芽、山楂、郁金，加甘松15g。

三诊：自觉症状消，唯舌尚淡，舌脉已趋正常。

处方：附片40g(先煎) 桂枝30g 炙甘草30g 砂仁20g 白芍15g 补骨脂15g 鹿衔草30g

6剂。

按：肝脉布两胁，常常胁下痛要从肝论治，或理气解郁，或调理肝脾，或滋阴养血活血。本例属于肝寒血虚型胁痛，诊治时抓住肝、脾、肾三者之间的关系，用附片温阳散寒，补骨脂补肾填精，桂枝与炙甘草辛甘合化阳气，补心火以助脾土，砂仁味厚入肾，与桂枝同用，脾肾先后天得以同补，收显效著。

验案2

冉某，女，58岁。

患醒后身痛近30年，屡治不效。病者于多年生活中体会到：起床活动后则痛减，穿衣而卧，注意保暖(虽炎夏亦装长袖长裤)，疼痛就会缓减，饮食睡眠均可，余无所苦，舌淡，脉沉细。此厥阴肝病也。

处方：当归30g 白芍20g 桂枝30g 生姜30g 吴茱萸20g 北细辛15g 炙甘草20g 大枣35g

6剂而愈。

按：《黄帝内经》有言“人卧而血归于肝”，王冰注释为：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。”本案抓住肝的这一生理特性，并结合病史及舌脉，从肝论治，主用温肝散寒养血之法而收效。

验案3

胡某，男，48岁。

初诊：4年来腰痛时轻时重，虽终日腰酸软疼痛，但以午后至入暮逐渐加重，有时又以后半夜至天明间越来越胀痛，常因疼痛而被迫起床，稍活动后短时间胀痛消失，疲倦，眠差，有梦，便秘或溏，心烦，头昏眼干涩，食可，常感背心冷，屡用六味地黄丸、杞菊地黄丸之类补肾治疗而效不显著，舌淡边有齿痕，脉细弦，迟脉细弱。此肝肾俱病之肝寒兼肾虚腰痛。当温肝补血佐以补肾填精，方用当归四逆加吴茱萸、生姜汤加减。

处方：桂枝30g 白芍20g 生姜30g 炙甘草20g 大枣35g 当归30g 北细辛15g 吴茱萸20g 附片30g(先煎) 补骨脂20g 淫羊藿15g 白酒25ml

8剂。

二诊：腰胀痛基本消失，心烦好转，腰酸软尚明显。拟补肾散寒为治。

处方：附片70g(先煎) 桂枝30g 吴茱萸20g 鹿衔草30g 补骨脂30g 九香虫20g 砂仁20g 炙甘草20g 白芍20g

6剂。

三诊：畏寒腰酸基本消失，精力充沛，唯偶感背寒，以温肾之剂做丸续服2个月，并嘱如经济条件许可，以后可服鹿茸(夏至前，冬至后1个月，1个月内服用1～2两)。

按：本例血虚肝寒与肾精亏虚、肾阳不足并存，肝肾两者在精在血关系密切，所谓“精血同源”。但在治疗上为扫清补肾障碍，故先从肝治疗。肾阳不足则五脏失温，肝亦不会例外，所以在肝肾的问题上，不仅要注意其在阴质方面的相互关系，同时两者在阳用方面的关系亦不容忽视。

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