张仲景五泻心汤临床运用辨析

一、用方心法

张仲景在《伤寒论·太阳病》篇列五个泻心汤，皆为“心下痞”而设。痞者，邪气痞塞，天地不交之谓。心下，即胃脘，心下痞者，胃脘不适，心下郁结窒塞。满而不痛为辨证要点。此证病机，历代医家多指因伤寒误治，寒热邪气结于心下，痞塞中焦，脾胃升降失和所致。但致痞之邪是寒是热，或寒热皆是，含义不清。笔者认为此处所指结于心下之邪，皆热非寒，即误治内陷之邪热。寒为中寒，非外邪之寒，应是脾胃虚寒。邪正有别，不容含混，故刘河间云：“大抵诸痞皆热也，故攻痞之药皆寒剂。”《伤寒论》泻心汤有五，其中有不用姜夏参草的散痞之法，却无舍芩连而成消痞泻心之方。何也?盖痞本无形之邪热结于心下，若其脾胃未虚者，其证亦轻，只散其邪，毋须温中；若因汗下误治伤及脾胃，则心下之痞必甚，且常兼呕利硬满或水停食滞。故于苦寒清热之时，更用辛开温补之法，以固脾胃之阳，这就是为什么泻心汤常以寒温并用、辛开苦降为法，意在扶正祛邪，调和肠胃，恢复中焦清浊升降之机。

泻心汤五个方剂中，因邪正盛虚不同，大致可分为两类。一类是邪热壅滞，郁结心下，胃阳未伤，即所谓热痞之类；二类是邪热壅阻，脾胃虚寒，即所谓寒热错杂之痞，因误治致虚的程度不同，证亦有呕利硬满或水停食滞之别。大黄黄连泻心汤证，为无形之邪热壅滞于中，气机郁遏，因中气未虚，故无呕利诸症，为痞之轻者。治以黄芩、黄连、大黄三药，不用煎煮，而仅以沸水浸泡须臾，以薄其味而取其气，意在散无形之邪热，而非荡实。附子泻心汤为热痞而兼表阳虚者，故有恶寒汗出，黄芩、黄连、大黄仍以沸水浸渍取汁，煮附子汁与之混合再服，是在泻热消痞之中，同时顾表扶阳，增效防弊。

《伤寒论》对寒热错杂之痞立有三方，为半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤。三方立法相同，治有小异。半夏泻心汤为半夏、黄连、黄芩、干姜、人参、甘草、大枣七味；生姜泻心汤用上方干姜的1/3、重加生姜而成，甘草泻心汤为半夏泻心汤加重甘草剂量即是。故在《伤寒论》书中，于生姜泻心汤条下，有“半夏泻心汤，甘草泻心汤，同体别名耳”之文。三方均治邪热内郁，脾胃虚寒之“心下痞”，临床辨证要点是：半夏泻心汤为痞利呕，满而不实，证较轻；生姜泻心汤为痞利噫，肠鸣食臭，水停食滞，证较重；甘草泻心汤是痞利俱甚，肠鸣呕烦，为邪实正虚之重证。三个方剂治疗机制，均系寒热并用、辛开苦降、调和肠胃之法。黄芩、黄连清邪热；干姜、半夏，温中散寒降逆，人参、甘草、大枣，补脾安中，共奏清热消痞、健脾和胃、升清降浊之功。生姜泻心汤为干姜减量，重用生姜，更能和胃散水。甘草泻心汤重用甘草，是顾胃气之虚甚，加强甘温补中之力。泻心汤何名泻心，以胃脘近心；泻心之意，实则泻胃，泻胃中之邪热。

二、验案举例

验案1

黄某，男，34岁。2004年5月8号初诊。

患者口腔反复发生溃疡糜烂。2年多。曾在某三甲医院治疗诊断为“复发性口腔炎”，长期中西药治疗无明显好转。每隔3～7天，口腔黏膜即有新生溃疡发生，常及唇舌。患者面色暗黄，表情痛苦，时时以纸拭口角流涎。口腔黏膜有多处大小不等之黄白色溃疡，周围多有红晕。口中气秽，舌苔白，脉弦细数。

此胃中郁热，脾虚湿蕴，湿与热合，腐溃浸淫，宜苦辛开降，调脾胃，清郁热，升清降浊。

处方：甘草泻心汤加减

生甘草30g 黄芩15g 黄连10g 干姜10g 半夏10g 水牛角50g(先煎) 人参15g 大枣10g 升麻10g

水煎服，3剂；另用冰硼散每日撒布患处。

2004年8月10日复诊，口腔溃疡已愈，遂仍用前方随证加减，继服10剂，未再诊治，随访半年未复发。

按：本例虽为复发性口腔溃疡，但脾开窍于口，故治在中焦。中焦升降失司，清浊相逆，湿热蕴蒸，上逆而为口糜，屑甘草泻心汤证。与金匮狐惑病有相似之处。故效金匮同名之方，甘草用生，意在补中泻火。加升麻入肝，犀角(水牛角代)入心，增解毒泻火之力。辛开苦降，消痞和胃，解毒化腐而安，故获痊愈。

验案2

周某，女，53岁。

2001年4月1日因患“扩张性心肌病”伴全心衰及腹泻，在某三甲医院第二次住院治疗。入院后即予多巴酚丁胺、呋塞米、单硝酸异山梨酯等强心、利尿、扩张血管、抗感染治疗，病势不减，心衰及腹泻日甚，水、电解质紊乱未获纠正。请中医会诊。

刻诊：病人半坐卧位，精神萎靡，面色苍白，喘息唇绀，胸痞不食，肠鸣下利日数十行，口中秽，手足厥冷至肘膝，下肢水肿。舌淡紫暗，苔薄白，脉沉弱而数。

此为阴寒内盛，阳气不宣，兼有邪热郁结心下。治当回阳救逆，与苦辛散结并施，冀有生机。

处方：生姜泻心汤加减

人参20g 干姜15g 制半夏10g 黄连10g 黄芩10g 制附片15g 炙甘草10g 大枣10g 生姜20g

水煎服，每次100ml，每日4次。

服中药次日，厥回利减。仍以前方继服2剂，泻止，手足自温，精神转佳。西医治疗同前，心衰渐减。半月后患者好转出院。

按：本例患扩张性心肌病伴心衰及腹泻，症见心下痞、纳呆、口臭、肠鸣下利不止，是胃虚邪热郁结心下，本属生姜泻心汤证，但手足厥冷，面色苍白，唇舌淡紫，脉沉弱而数，是心肾阳虚，阴寒内盛。又属四逆汤证候，故治当兼顾其虚实，以生姜泻心汤重用干姜另加附片，宗仲景附子泻心汤之意，于辛开苦降法中寓回阳救逆之治，故服之阳回厥退，痞消泻止而安。

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