汤一新

【名医小传】

汤一新，乐山市中医院主任医师。四川省老中医药专家学术经验继承工作指导老师。享受国务院特殊津贴，四川省名中医。

基本情况：1951年10月出生。本科毕业于成都中医学院(现成都中医药大学)，并师承喻昌辉、龙治平等中医专家。1977年以来先后在乐山市福禄区医院、乐山市中医院工作。

医学心悟：疗效是检验医学医术的根本标准；“癌之初，性本善”。

医学成就：擅长用中医药治疗脾胃疾病。将脾阴虚理论补充完整，为临床证治体系填补了空白，被吕炳奎等称为“汤氏理论”。出版著作23部，发表论文80余篇。2003年“中医脾阴虚临床证治研究”获四川省科技进步三等奖。

炙甘草汤的运用体会

一、用方心法

炙甘草汤是《伤寒论》名方，用于治疗“心动悸，脉结代”。总结经验，要点有四。

1. 谨守病机，施治有度

炙甘草汤之功效在调理阴阳、气血双补。所适应之脉结代、心动悸乃阴阳两虚，心失所养，症见心脏跳动而形之于外。“动”者悸之甚也，其心慌、心跳较一般心悸更重。脉结代乃脉律不整而有歇止，止无定数为“结”，止有定数为“代”，两者在理论上均是“脉来迟缓”，但“更来小数”并不乏见。《濒湖脉学》云“结脉缓而时一止，独阴偏盛欲亡阳”，“代脉元因脏气衰”。可见心动悸而脉结代，为脏气虚衰，正气亏损，运行无力，脉搏不续所致。故临床除主症主脉外，当有头昏乏力，面色少华，或胸闷气少，舌质淡红，或嫩红，或暗红，舌苔薄白共同组成辨证要点。凡病机符合者，“效如桴鼓”绝非虚语；病症兼夹者，审慎加减用之仍有良效；非阴阳两虚者，不得一成不变套用此方。

2．谨宗方圆，药量规范

用量准确乃此方取效之又一关键。临证当尽量遵循仲景制方之意，不能随心所欲改动药味和比例。炙甘草汤由炙甘草、生地黄、大枣、桂枝、人参、生姜、麦冬、阿胶、火麻仁、清酒组成，方以炙甘草为主药，补中益气，通经脉，利气血。《本草汇言》曰：甘草“健脾胃，固中气之虚羸，协阴阳，和不调之营卫，故治虚劳内伤……其甘温平补，效与参、芪并也。”又配人参、大枣，补气滋液，使气血生化有源，以复脉之本。配生地黄、麦冬、阿胶、火麻仁，养心血，滋心液，以充脉之体。更加桂枝振奋心阳，配生姜温通血脉。用清酒煎煮通阳以利血脉，使滋阴而无滞结之患。如此，辛温助阳之品与甘寒养阴之味相配，令阳生阴长，阴阳双补，滋阴养血，使心悸得安，病脉得复。方中药物需阴重于阳，并特重炙甘草、生地黄、大枣。笔者常用量为：炙甘草25g，生地黄45g，大枣45g，桂枝6～10g，其他药物用量在10～15g之间。

3．谨察脉证，化裁御变

强调经方使用不可妄动其药味和比例，并非指方药遣用一成不变。仲景自序云：“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源。”已示意当领悟大法有常有变，知随机应变者，方可为上工。炙甘草汤病机在虚，但临床见症虚实相兼也多，治疗需根据具体情况适当变通。

①心动过数加龙骨、莲子心；心动过缓加附子、冬虫夏草，还可根据病症酌情选加当归、葶苈子、茵陈；

②气短明显者加黄芪；心阳欲脱，症见汗出肢冷、脉微弱者，合参附汤并加龙骨、牡蛎；

③舌红少津阴虚热重者，加五味子、沙参、黄连，桂枝、生姜可减少用量但不可去之；

④心前区刺痛、舌紫或瘀点、脉涩挟血瘀者，选加三七、丹参、郁金、红花、桃仁；

⑤舌苔白滑而腻挟痰湿者，加瓜蒌或合轻剂温胆汤，

⑥水肿者，合五苓散、车前子；

⑦便溏者，轻麻仁用量并加茯苓、炒白术；

⑧外感病后低热缠绵余毒未清者，选加玄参、鳖甲、青蒿、银花藤。

此外，叶天士将炙甘草汤用于邪少虚多之温病、杂病、胎产等病，吴鞠通在炙甘草汤基础上化裁为加减复脉汤、一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤、大定风珠等，成为治疗温病后期的重要方剂，其创建和扩展，均有效法价值。

4．谨取众长，古今合参

现代医学的研究成果，可作炙甘草汤临床运用之借鉴。例如，对心律不齐由冠心病所致者，宜增强化瘀之力；由风心病、肺心病所致者，宜增强开肺、利湿之力；病毒性心肌病所致者，宜增强清热解毒之力；伴心衰浮肿者，宜增入淡渗利水之品。另外在辨证施治基础上，选加含钾(如栀予、枸杞子、马齿苋、桑椹)、硒(如大蒜、沙苑予、地龙)、镁(如丹参)、锌(如何首乌)、酮(如甘松)等元素的药物，有利于改善心肌代谢，稳定心电活动；选丹参、桃仁、红花可改善心肌血氧供应，有利于心肌病灶的消退。

二、验案举例

验案1

李某，女，70岁。2003年4月6日来诊。

反复心悸5年，多次病重住院，西药治疗初有效，但疗效日减，近半年无效，患者心悸动不安，焦虑甚重。症见：心悸、心慌，胸闷，头昏，气短乏力，腿膝酸软，睡眠不佳，舌暗红苔薄白，脉结沉细数。

西医诊断：冠心病，频繁性早搏二联律。

证属心阴阳两虚，心失所养，治以益气养血，滋阴复脉。

处方：炙甘草汤加减

炙甘草25g 生地黄45g 大枣45g 红参10g 桂枝6g 阿胶10g(烊化) 麦冬15g 麻仁10g 丹参15g 生姜3片

醪糟酒为引。水煎温服。

药进5剂，诸症悉减，脉转微数，继以上方加减治疗月余而愈，随访两年来未见复发，身体健康。

按：患者反复心悸5年并日趋加重，以心悸动不安和脉结代并见为特点，心血不足，心阳不振为主要病机，证属阴阳两虚，心失所养，故以炙甘草汤益气养血，滋阴复脉。病久多瘀，又见舌暗红，乃加丹参促进活血之力。药证相合，疗效显捷，足证“中医不能解决频繁性早搏”之说，来自远离临床的臆断。

验案2

张某，女，80岁。2003年5月初诊。

高血压病史15年，常交替服用多种降压药。近期血压时有升高，波动于(150～180)/(85～105)mmHg之间，伴见心悸、心慌、面色少华，耳鸣乏力，头晕腰酸。服西药后症状改善不明显。舌质淡红，舌苔薄白，脉结而细数，一息五至。心电图诊断：室性早搏。

西医诊断：高血压病，心律失常。

中医辨证：阴阳两虚，正气亏损，心失所养。治以养心复脉。方用炙甘草汤加龙骨30g、莲子心10g、五味子6g。

日一剂，水煎温服。5剂后症状缓解，继服5剂，精神好转，结脉消失，后继续守方调治而安。其后较少发病。2005年以82岁高龄只身境外旅游亦安然无恙。

按：本例虽血压甚高，但“心动悸，脉结代”伴一派虚象。虚则补之，获效满意。可知坚持辨证论治，参考而不囿于西医病名之羁绊，乃是提高中医临床疗效永恒的课题。

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