源堤归壑汤治愈悬饮病

焦树德老师自拟的“源堤归壑汤”，用于治疗悬饮(渗出性胸膜炎胸腔积液)，颇有佳效，屡用屡验，救治多人。兹择一例介绍其处方及其精辟的方论。

源堤归壑汤组成：全瓜蒌30克，川椒目6～9克，杏仁9克，枳壳9克，广橘红9克，茯苓15～25克，冬瓜皮30克，淡猪苓15克，车前子(布包)9～15克，泽泻12克，桂枝5克。水煎服。

患者曹某，男，18岁，农民。10多天来咳嗽，气短，咳时牵引胸胁疼痛，尤以左侧明显，只能向左侧卧，走路则喘，口干不欲多饮，食欲不振，二便尚润。舌苔薄，色浅黄，脉象沉细数。西医学检查：左胸叩诊呈实音，心浊音界消失。心脏右移，在胸骨右侧才可听到心音，未闻杂音。胸部X线透视：左侧渗出性胸膜炎，左胸腔积水，纵膈被迫右移。四诊合参，诊为悬饮。治以消饮逐水之法，用源堤归壑汤稍事加减。处方：全瓜蒌30克，川椒目9克，桑白皮12克，猪苓15克，茯苓15克，车前子(布包)12包，杏仁9克，枳壳9克。水煎服，5剂。二诊时，诸症略减轻。上方去橘红，加桂枝5克，冬瓜皮30克，5剂。服此方后，小便显著增多，曾有一夜排尿一大盆。此5剂药服完后已不咳不喘，能平卧及向两侧卧，心脏听诊已复位。又服5剂，诸症消失，食欲增加，每日可吃1斤多，已能干农活。仍投第二诊方，前后共服24剂。2个月后X线胸透：胸水完全消失。以后追访时，体健。

方论：《金匮要略》痰饮篇中有“水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”的记载；《诸病源候论》中也有“痰饮者，由气脉闭塞，津液不通，水饮气停在胸府，结而成痰”的说法。一般来说，痰饮源于肾，动于脾，贮于肺，治疗痰饮要从肺、脾、肾入手。治肺是“导水必自高源”，治脾是“筑以防堤”，治肾是“使水归其壑”。所以要顺气、化湿、利水。对于水饮结积久者，还要兼用消饮破痰之剂攻之。前人有“治饮之法，顺气为先，分导次之。气顺则津液流通，痰饮运下，自小便而出”的经验。又有“及其结而成坚癖，则兼以消痰破饮之剂以攻之”的主张。《金匮要略》中虽有治悬饮的“十枣汤”，但因其药有毒性，攻力猛峻，不适于常服及体弱者。为此焦老师结合其多年临床经验，参考《医醇媵义》椒目瓜蒌汤方，加重其用量增减其药味，组拟成源堤归壑汤。方中用川椒目、瓜蒌、葶苈子、桑白皮，逐水消饮；以杏仁、枳壳、橘红，顺气、降逆、化痰；茯苓、冬瓜皮，利湿健脾；又以泽泻、猪苓、车前子，导水下行自小便而出。《金匮要略》中指出，治疗痰饮“当以温药和之”，故又加桂枝助阳化气以导利水饮从膀胱气化而出。实践证明，于方中加入桂枝后，患者的小便量会明显增多。

本方采用了“导水必自高源”的精神，从治肺(顺气、消痰饮)入手，结合利水(治肾)、化湿(治脾)，并运用“以温药和之”的经验，屡用于临床，均取得了满意的效果。

治病求本，辨治高血压

祖国医学中并无“高血压”之病名，而据其临床表现分属于“眩晕”、“头痛”、“失眠”等疾病。焦树德老师认为此证之病因病机，系肝、肾、心、脾的正气虚为本，风、痰、气、火等邪气盛为病之标。标本互为因果，风痰气火相兼为害，在一定条件下发病。从本虚方面来看，以肝阴不足，心脾两虚，及肾虚较为常见，肝阴不足则肝阳上亢，可使人肝风内动，风阳上扰；心脾两虚则血不荣上，气血不能奉养于脑；肾虚髓海不足，则可使人脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见；脾虚中焦不化，清阳不升，则可致痰浊上犯，即“无痰不作眩”之意。从标实方面看：以情志失调，如过喜，暴怒，忧思惊恐等，皆可以伤及肝肾及脾，而导致化火、生风、挟痰上扰，或肝阳过亢，或心火暴甚等；饮食不节伤害脾胃，而致中运不健，则可成为生痰之源，然而，标本绝不能截然分开。在疾病的不同阶段。不同证候中又有主次先后的不同。在一定的条件下二者又可互相转化。一般来说，在疾病初起阶段，或青壮年患者，常表现为邪盛、肝旺、以标实为主。在中期由于邪正斗争，标本转化等关系，又可出现正虚邪实，本虚标实，或上盛下虚等证。阴虚阳旺证是此期最常见的证候。后期则可出现阴阳俱虚，气血俱败象。故主张病应早治。临床上一般以症状为标，以病因为本。所以高血压病之血压上升和其他自觉症状都是临床表现，是病之“标”，而导致产生自觉症状和血压升高，以及引起脉象、舌诊、气色等出现异常的内脏阴阳盛衰的失调是病之“本”。所以中医诊治高血压病，其着眼点是放在调整人体内阴阳的失调方面，而不是专注意降血压。但这并不排除标实证急时，有必要先治其实，再酌情适时治其正虚的一面。总之，主次标本，比重多少，缓急轻重，都须分辨清楚，立法组方，必须权衡准确，才能取得良好效果。

高血压病的临床症状颇多，经详细辨证，分析归纳为以下4种：

(一)肝阳上亢

症见：头痛，头晕，头胀，目赤，面红，急躁易怒，口苦，便秘，尿黄赤，舌苔黄，脉弦数有力。予以苦寒直折，凉血泻火，平肝熄风。方选龙胆泻肝汤加减(龙胆草、黄芩、山栀、夏枯草、生赭石、泽泻、车前子、草决明、苦丁茶、白蒺藜、赤芍、生大黄)。若肝火旺者，重用龙胆草、黄芩、山栀、生赭石、泽泻；若兼气郁者，去赤芍、车前子，加香附、青皮、厚朴、郁金、白梅花；若兼阴虚者，去山栀、车前子、大黄，加生白芍、生地、元参、生石决明。

(二)阴虚肝旺

症见：头晕目花，头重脚轻，或偏头痛，烦躁易怒，失眠多梦，或面部阵阵轰热，或两手颤抖，下午手心发热，午后及夜间口干，舌质红，苔薄白，薄黄或无苔，脉细数。予以养阴潜阳，柔肝熄风，方选天麻钩藤饮加减(生地、生白芍、元参、生石决明、生牡蛎、生赭石、天麻、钩藤、桑寄生、牛膝、夏枯草、菊花)。若尺脉沉弱，腰膝酸软者，去夏枯草、菊花，加何首乌、女贞子、地骨皮；若头晕目眩，头重脚轻明显，两足无根者，去元参、菊花，加灵磁石(先下)、山萸肉、杜仲、泽泻。

(三)肾精亏虚

症见：头晕目花，头部空痛，脑转耳鸣，记忆减退，腰膝酸软，精神萎靡，不能耐劳，舌质红，脉沉细，两尺弱。本着“欲荣其上，必灌其根”。予以滋肾填精，养肝熄风，方选杞菊地黄汤加减(生地、熟地、山萸肉、山药、泽泻、丹皮、茯苓、枸杞子、菊花、潼蒺藜、白疾藜、牛膝、钩藤、桑寄生)。若偏于肾阴虚者，兼见五心烦热，口渴梦遗，脉细数，酌加地骨皮、秦艽，兼见畏寒阳痿，腰以下发凉，足畏冷，两腿无根，舌质淡，尺脉缓弱，酌加肉桂、紫河车粉(分冲)、淫羊藿、沉香粉(分冲)；对于妇女更年期高血压，表现为阴阳俱虚者，既有五心烦热，面部轰热，烦躁，脉细等阴虚证；又有畏冷足寒腰膝酸痛，喜暖等阳虚证；可用二仙汤加减(仙茅、仙灵脾、当归、巴戟天、黄柏、知母、牛膝、生地、熟地、桑寄生等。可酌加生牡蛎、珍珠母等)。

(四)痰浊上犯

症见：头胀、头重、如裹如蒙、眩晕且痛、胸膈满闷、呕恶痰涎、少食多寐，舌苔白腻，脉弦滑。予以化痰降浊，调肝健脾。方选旋赭涤痰汤加减(旋覆花、生代赭石、半夏、橘红、枳实、竹茹、茯苓、黄芩、槟榔、瓜蒌、南星、天麻、钩藤)。若便溏，迟消，倒饱，脉濡者，去枳实、黄芩、瓜蒌，加白术、草蔻、炒苡米；若痰郁化火者，去半夏加竹沥，改南星为胆星；若痰浊流注经络，影响气血运行，而致肢体麻木，半身不遂，言语蹇涩者，可酌加菖蒲、郁金、桑枝、丝瓜络、地龙，改南星为胆星。

以上四种症候常混合兼见，又可在一定条件下相互转化，故临证时须灵活运用。

焦树德老师在治疗高血压病中，比较顽固的头痛，偏头痛时，常在辨证论治的应证方剂内，加用一些荆芥或芥穗(病情较轻者用荆芥，重者用芥穗)，往往取得良效。他认为荆芥(芥穗)可兼入血分(头痛久者，多与血分有关)，可引方中其他药之药力上达头部而发挥效果(风药上达)；可疏散风邪，清头目而治头痛，头旋，目眩。头部气血疏畅不滞则疼痛可减。对属于肝阳旺的高血压病，他常在辨证论治的方剂中，加用泽泻或与地骨皮同用。因为泽泻能泻肝肾湿热、郁火，并能起阴气以召上亢之阳复返于下的作用，肝经郁热不解者，又常用肾经虚热上浮，故又可配加地骨皮清热益肾，二药合用肝肾兼顾，相得益彰。

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