肝气虚证与临床

肝气虚之名见于《内经》，其症状《诸病源候论》和《千金要方》记载较详，但是《高等医药院校教材》不收录此证，在临床中肝气虚比较多见，尤其老年病，慢性病，在某个阶段有时兼见此证。为了完备的继承中医理论，建议将该证加以研究而收录。

《素问·上古天真论》云：“七八，肝气衰”此言人体生长壮老已的必然规律，知养生者，暂缓而已，其病机除此论之外，也有因病损及肝脏而气虚者，其始病未愈，复加肝气虚之证，使病情复杂，更加难愈，不论老年病、慢性病久久不愈者，多因医者忽略肝气虚的症状在临床中的表现之故。

肝气虚之证《诸病源候论》卷十五云：“肝气不足，则病目不明，两胁拘急，筋挛不得太息，爪甲枯，面青善悲恐，如人将捕之，则宜补之。”《千金要方》除以上症状又加“妇人心痛、乳痈、膝热、消渴”等证。

肝气虚治法《素问·脏气时法论》云：“肝苦急，急食甘以缓之……肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泄之”。此治肝之大法。

肝气虚之主方《千金要方》补肝汤：山萸肉、桂枝、细辛、柏仁、甘草、大枣、茯苓、桃仁、防风，本方君药细辛、山萸、桂枝味辛以补肝；臣药柏仁、甘草、大枣味甘以缓之；佐药茯苓淡渗安肾水以生肝木。全方温润升发补益肝气。

肝气虚之证临床多见，今举例以证之。

例1 蔡某，男，38岁，因过劳出现阳痿，治疗1年余，无效而来求诊，余诊其脉，见芤动微紧之象，投《金匮》桂枝龙骨牡蛎汤5剂而阳物听用。

《素问·举痛论》“劳则气耗……劳则喘息汗出，内外皆越，故气耗矣”。其证过劳伤及肝气，其脉芤动微紧为肝肾虚寒之兆，此乃肝气虚鼓动无力而痿软，故不从心。《素问·六节脏象论》“肝者罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋，以生血气”。阳物为筋之所会，肝之经脉从身侧循阴器而过，以桂枝汤调营卫和阴阳，桂枝味辛以补肝气，龙牡安神而潜肝魂，草枣味甘以缓肝急，故肝气复，阴阳和筋急缓而阳物起。

例2 王某，男，27岁，军人，因脾大肝硬化吐血而手术，脾切除后发生腹水，一年余反复顽痼不消，1990年9月来诊，余诊其脉浮，微弦沉取无力，为肝气虚不能升发，木不疏土。中州转运失常，清浊不分，水津失布而致腹水。

方药：升阳益胃汤《千金》补肝汤，轮服药二百余剂而病愈。

《素问·阴阳应象大论》“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生膜胀。”法宜升清降浊。大补肝气，方以升阳益胃汤加减连服百余剂，B超提示：不但水消，而肝脏由缩小，表面凸凹不平，肝内血管不清，转为肝脏大小正常，表面光滑，肝内血管清晰，其面色由黑暗无光转为红润而泽。

此方黄连半夏干姜辛开苦降以除满，防风二活虽为风药，但在此方中有升清疏发肝气之功，但无辛香耗散肝气之弊，苓泽术健脾渗湿以除水，参芪补气，大气一转，清升浊降，气帅血行，营卫调畅而腹水自减，(现代医学认为腹水形成与血流动力学改变有关)余每用黄芪少则50g，多则200g，从未出现过因补气而增胀满之弊。今贤北京《关幼波肝病杂病论》肝硬化腹水辨证施治，基本方药黄芪50～150g，张锡纯《医学衷中参西录》论肝病治法(563页)黄芪1两，张氏自注云：“其性温升，肝木之性亦温升，有同气相求之义，故为补肝之主药”。黄芪功用不但补肝气，而有托疮生肌促进肝细胞生长之妙，该患者肝脏由缩小转为正常大小其功在于黄芪。但是余之同道友人云：“其患腹大如瓮，胀满难支，不用枳实厚朴以除满，反以黄芪补气以助满，其患不死，可算命大!”余年轻时见此证每以厚朴三物汤为主，重用枳朴以除满，但事与愿违，其病不但不减反而加剧。读清朝陈修园之书，才顿开茅塞，陈氏以《易经》“山风蛊卦”阐述臌胀病机，洽如其分，乃指迷航，言明肝脏实质受损而肝之升发不及，导致气机升降出入异常如“艮卦”之止，上下不交之象。《内经》云：“升降出入，无器不有，故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣”。肝脏坏损，生化之功将息矣。故晚期肝硬化患者多处在危急之际。若投调气，除满之品，耗其肝气，其病更危，此所谓“一逆尚引日，再逆促命期”是也。余以医圣泻心汤除满，遵张锡纯之说，以黄芪补肝气，扶肝体，经过30多年验证，其效果理想，这些年救治垂危之患无数，其功大者莫过于黄芪。

以上2患，例1因过劳耗伤肝气所致，例2因肝脏受损而致肝气虚，二者病因不同，其证各异，但肝气虚则同也，不同者只是肝气虚程度轻重有别而已。

肝气虚者即阳虚也，人至半百其阳自虚，故《素问·阴阳应象大论》云：“年四十，而阴气自半也。”阳消阴长其命寿短。《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”。人体阳气衰减，就会多病而缩短寿命，故肝气衰是老年病之始因，医者不可不讲。

余乃临床医者，非理论研究家，若以肝为体阴用阳之脏而论，气为阳，阳胜则肝阳上亢，故肝无气虚之证，更无补法，其理尚可，其实不然，无论何脏都应该有阳气，因病致虚，有血虚，也应该有气虚，无论肝脏特点如何，其肝气虚之病机因人半百而衰不可否认，年四十阴气自半也，乃肝气衰之故。成于中者阳气衰于内，形于外者必见肝气衰之证。因病致肝气虚者，临床更是多见。

余遵1983年12月《全国高等中医药教材编审委员会》云：“希望各地中医药教学人员和广大读者在使用中进行检验并提出宝贵意见”。我乃是该教材的忠实读者，在临床中也受益非浅，为完备继承弘扬祖国医学，建议将“肝气虚证”编入教材内，不知妥否。