中医肾的生理学基础探讨

中医对肾功能认识较广泛而复杂。主要功能为“肾主水”，“肾藏精”，“肾主命门之火”，“肾主纳气”，“肾主骨”，“肾生骨髓”和“肾开窍于耳”等。现分析如下：

6.2.1 “肾主水”的理论分析

《素问·阴阳应象大论》说：“水气通于肾”。《素问·热穴论》又说：“肾者，至阴也，至阴者，盛水也”。帝曰：“肾何以能聚水而生病”。伯岐曰：“肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下益于皮肤，故为肘肿者，聚水而生疾也”。李士材的《内经知要》中指出“肾水主五液，五气所生之液悉归于肾”。喻嘉言的《医门法律》中指出：“肾者胃之关也，肾可开阉，肾气从阳则开，阳大盛则关门大开，水直下而为消；肾气从阴则阖，阴太盛则关门常阖，水不通而为肿”。

以上中医对肾功能活动的论述中，可以看出肾与体内水液的代谢有密切关系。肾的泌尿功能是维持人体内环境恒定的重要措施，它是人体内废水的净化器。肾主水的一个重要方面就是专门净化体内的水分。提取废物，制成尿液排出体外。

人体水液代谢平衡的整个过程，有赖于脾的运化，肺的宣发肃降，肾的蒸腾气化，通过三焦通达全身。代谢后的水液，尿液归于膀胱，汗液通过呼吸道、皮肤，而排出体外。在整个过程中，肾中精气的蒸腾气化，特别是尿液的生成与排泄，起着关键作用。失常时或为水肿尿少，或为小便清长、尿多。

肾是怎样进行泌尿活动呢?现代组织学和生理学已证明，肾的主要组织结构是肾单位和集合管系统。肾单位是肾的结构和功能基本单位，每个肾含有100万多个肾单位。肾单位的起始端为肾小球，后者由毛细血管球和肾小囊组成。肾小球一极与肾小管相通连，肾小管细长而弯曲，全长又可分为近曲小管、髓袢及远曲小管三段。远曲小管末端汇入集合管，后者末端开口于肾小盏。

肾小球的毛细血管壁是具有筛孔和滤腔的渗滤装置，心输出血量的1/4流入肾内。当肾动脉的血液流过肾毛细血管球时，除血细胞和大分子的蛋白质以外，约有五分之一的血清都可通过渗滤装置进入肾球囊内，称为“原尿”。每天形成原尿约180升之多。原尿从肾球囊流经细长而弯曲的肾小管和集合管时，原尿中的全部葡萄糖和氨基酸，99％水和钠，90％的K+、大部分CI-以及小部分尿素被肾小管和集合管上皮重吸收入血液。肾小管和集合管在重吸收净化水和营养物质外同时还向原尿中分泌或排泄H⁺，NHl和部分K⁺。例如氨(NH₃)在原尿中占0.05％，而经过肾小管和集合管后则增加到1.8％。肾小管的排泄作用主要是体内产生的肌酐，对位氨基马尿酸及某些药物，如青霉素、庆大霉素和酚红等。因此，肾的泌尿作用既能以不断地净化体内水分，排泄废物和有害物质，又能够保留体内必须的营养物质和无机盐等。故肾的泌尿对体内水盐代谢、酸碱平衡等起着重要的调节作用。每天经肾排出体外的水分(终尿)约1000至2000毫升。

应指出，肾的泌尿活动的强弱受着许多因素的调节和影响。如果调节因素发生变化或肾结构本身发生改变，都明显地反映在尿量的变化或尿性质(成分)的变化方面。在正常情况下，肾排出尿量和尿质的变化反映着体内正常范围内的生命代谢活动。如果尿的量和质的变化超出了正常范围就属于病理性变化了。中医所说：“肾气从阳则开，阳太盛则关口大开，水直下而为消”。“肾气从阴则阉，阴太盛则关门常阖，水不通而为肿”。“消”和“肿”是由肾泌尿活动失常而出现的两种相反的病理现象。所谓“阳太盛”多指功能性病变，如内分泌代谢障碍引起的尿崩症、糖尿病、甲状腺机能亢进，以及高血压、肾小管重吸收功能低下等，每天排尿量增多，都在2500毫升以上，出现“水直下而为消”。所谓“阴太盛”多属器质性病变，如肾本身的急性肾小球性肾炎、慢性肾炎和肾盂炎、肾结石、肾动脉栓塞或狭窄、肾病综合症；全身性的休克，心力衰竭，水、电解质代谢紊乱等，都可出现尿量减少而发生“水不通而为肿”。严重时可出现尿中毒，昏迷甚至死亡。

由上述可见，中医所说“肾主水”是指现代解剖生理学上的肾泌尿功能以及影响泌尿功能的神经体液调节因素的作用。神经体液调节因素的失常和肾结构本身的变化都能导致肾泌尿活动的异常。

6.2.2 “肾藏精”，主生殖、生长和发育的理论分析

《素问·上古天真论》说：“肾者之水，受五脏六腑之精而藏之”。同书的《大节藏象论》又说：“肾者主蛰，封藏之本，藏精之处也”。同书的《金匮真言论》也指出：“藏精于肾”。这都强调了“肾藏精”的作用。中医非常重视精的作用，强调“精不可伤，伤则失守而阴虚，阴虚则无气，无气则死矣”。历来认为肾含的“精”分为先天之精和后天之精两种。什么是先天之精呢?《灵枢·决气篇》说：“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓之精”。《灵枢·经脉篇》又说：“人始生先成精”，这明显表明是生殖之精，对新生命的个体来说是先天之精，是人体形态结构和生理功能形成的物质基础。两神之精相结合形成新的个体一胚胎。男性生殖细胞(精子)和女性生殖细胞(卵细胞)相结合而形成新个体和新生命的过程，也就是父母遗传基因相融合的过程，生物学上称这一过程为“受精”。通过受精过程子代就继承了亲代的遗传基因，这些基因就是指导和调节子代新个体生长、发育、分化和繁殖的物质基础。这样，先天之精(遗传基因)是代代相传，它是维持种族延续和物种相对纯性的重要保证。大家知道，遗传基因的物质基础是染色体的脱氧核糖核酸(DNA)。或者说：DNA是遗传基因的载体。另外还应指出，DNA不仅存在于生殖细胞中，是胚胎的物质基础，而且也存在于人体的每个细胞，是人体各类细胞物质代谢、功能活动的指挥中心。它相当于“细胞王国”的“国王”。

那么“后天之精”又是什么呢?我们认为后天之精应包括来源于饮食物的各种营养物质(糖、脂肪、氨基酸、维生素、无机盐等)和体内合成的多种生物活性物质。它们是维持脏腑生命活动的必需物质。同时，先天之精和后天之精又是相互联系和制约的。一方面，先天之精(DNA)对后天之精(核酸、激素、各种酶等)的合成和功能起着指导和调节作用；另一方面，后天之精又是先天之精进行复制和补充的物质基础。如果后天之精来源不足或先天之精消耗过多，则出现“肾虚精亏”现象。这时不但发生机体衰弱，生命活力低下，而且也发生生育力降低或不孕。

由上述可见，肾藏之“精”包括范围广，可分先天之精(即生殖之精)和后天之精(即水谷之精，机体内合成的多种活性物质)。它是形成人体的原始物质，又是人体生命活动的根据，因此，先天之精是生身之本，后天之精是养身之源。同时，精也是富有生命力的物质，它在人体整个生命活动过程中不断动用、消耗，也不断进行复制，合成和补充。

肾精化生之气称为“肾气”，肾气对人体的发育、生长、生殖和衰老有密切关系。《素问·上古天真论》对“肾气”的作用描述较详细而全面，现转录于下，以便分析：

“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。三七肾气平均，故真牙生而长极。四七，筋骨坚，发长极，身体壮盛。五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁，肾气实，发长齿更。二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。三八，肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极。四八，筋骨隆盛，肌肉满壮。五八，肾气衰，发堕齿槁。六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白。七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极。八八，则齿发去。”

从上段引文中，可看出“肾气”，“天癸”，“有子”和形体的发育、衰老四者之间有平行关系，其中核心是“肾气”，“肾气”盛实则天癸至，天癸至则女子月经来潮，男子精气溢满，故阴阳和而有子。“肾气平均”则筋骨隆盛，肌肉满壮，身体盛壮。“肾气衰”则天癸竭，天癸竭则女子地道不通，男子精少，生殖力消退。根据现代组织生理知识，可以推论，肾气──天癸──有子，相当于丘脑下部──腺垂体─—性腺系统的功能；而肾气──天癸一身体盛衰，相当于丘脑下部──腺垂体──甲状腺系统的作用。其中也包括腺垂体的生长激素的作用。丘脑下部既是内分泌系统的较高级中枢，又是植物神经系统的较高级中枢。这样，通过丘脑下部的作用，使内分泌腺活动同植物神经的功能统一为神经─—体液系统的作用。丘脑下部合成和分泌多种激素通过垂体门脉直接调节腺垂体的分泌活动，腺垂体又分泌促性腺激素调节性腺(男子睾丸，女子的卵巢)的功能活动；腺垂体分泌促甲状腺激素调节甲状腺素的合成和分泌，同时，腺垂体分泌生长激素，后者与甲状腺素都可促进身体的生长发育。下面就此详细讨论之。

肾主藏精。肾气，即肾中所藏之精气，是肾各项功能的物质基础。肾阴、肾阳是肾中精气生理效应的两个方面。肾阴为一身阴液的根本，对各脏腑组织器官起着滋养、濡润作用；肾阳为一身阳气的根本，温煦各脏腑组织器官和激发推动各脏腑组织器官的功能活动。肾阴肾阳相互制约，互相依存，相互为用，既协调肾脏本身阴阳的相对平衡，亦维持其它脏器阴阳的协调。肾阳虚，表现为阳气不足，全身机能衰退，症见面色光白，形寒肢冷，四肢不温，腰膝酸软，头眩耳鸣。发白易脱，周身浮肿，阳萎早泄，月经稀少或闭经。肾阴虚，表现为阴虚火旺，症见五心烦热，咽干口燥，皮肤干燥，面颊潮红，失眠多梦，脑晕耳鸣，腰膝酸痛。现代对肾阴肾阳研究较多，多角度探讨了肾阳肾阳的实质。下面一一论述。

一、肾阴，肾阳与下丘脑──垂体──内分泌腺轴的功能：

从肾的功能出发，对照机体内分泌功能，发现关系密切。人体内分泌系统是一个很广泛的功能系统。各种内分泌激素在体内各有其生理作用，相互间在作用上互相依存，互相协调，有的又互相拮抗。以阴阳属性归属，则有的属阴，有的属阳，人体内分泌系统可视为一阴阳对立的矛盾统一体。下丘脑──垂体──内分泌腺轴是人体内分泌系统中重要的组成部分，肾阻肾阳与之关系密切，逐项论之。

肾阴肾阳与下丘脑──垂体─—肾上腺皮质轴：肾上腺是维持生命所必需的内分泌腺，它和中医所讨论的“命门”有什么关系呢?

关于命门与肾的关系问题、历来争论很大，没有统一的认识。有的认为“两肾者，非皆肾也，其左者为肾，右者为命门”《难经．三十六难》)；有的认为“两肾总号命门”(《医学正传))；还有的认为“命门居两肾之中”，“两肾各一寸五分之间，当一身之中”(《医贯》)或“两肾中央”(《本草纲目》)。清代诸医学者多主张“两肾之间为命门”。还有的认为，命门无形质可言，只是两肾之间原气而已(《医旨余绪》。但是无论意见如何分歧，都认为命门与肾有一定关系，这是比较一致的。1979年出版的《肾与肾病的证治》认为“命门概念的提出，只是为了突出肾阳的作用，命门与肾阳只不过是名词的变换而已”。我们认为最后这种提法是有一定道理的。因为历来研究命门的学者都一致认为命门属“阳”、属“火”。具有温化肾水，蒸蕴脾胃、运化水谷，输布转化气血、津液，发挥脏腑，经络的功能的重要作用。例如《难经．三十六难》说：“命门者，诸精神之所舍，原气之所系也。”《景岳全书》指出：“命门为元气之根，五脏之阳气，非此不能滋，五脏之阴非此不能发，而脾胃之气，非此不能生”。又如《石室秘录．论命门》说：“心得命门而神明有主，始可以应物；肝得命门而谋虑，胆得命门而决断，胃得命门而能受纳，脾得命门而能转输，肺得命门而能治节；大肠得命门而传导；小肠得命门而布化；肾得命门而作强；三焦得命门而决；膀胱得命门而收藏，无不借命门之火而温养之也”。这都指出了命门对维持五脏六腑的正常功能活动的重要作用。明．赵献可的《医贯．内经十二官论》中把命门比做走马灯中点燃的蜡烛之火，把人体的生命活动比做运转不停的走马灯。烛火旺则动速，烛火微则动缓，烛火熄灭则灯的活动停止，如果人体的命门之火一灭，人的整个生命也就告终。虽然这一比喻较机械，但较生动而确切，并指出了命门对整体生命活的关键作用。

根据中医学对命门作用的论述结合现代组织生理学知识来看，命门的实质我们认为主要是指肾上腺的作用。动物实验和临床疾病证明，肾上腺是维持人体生命必需器官。如将动物的肾上腺摘除或肾上腺发生病理性破坏，很快引起机体死亡。

肾上腺在组织结构上由皮质和髓质两部分组成。皮质细胞排列形成三个形态和功能不同的带。目前已从肾上腺皮质提取出50多种具有激素作用的物质。

肾上腺皮质外层为球状带，主要合成和分泌醛固酮，调节体内水盐代谢，故称盐皮质激素，主要作用原理是促进肾远曲小管及集合管的上皮细胞吸收原尿内的Na⁺和一部分水。同时排出K⁺和H⁺。因此，醛固酮对维持血管正常容量和体内酸硷平衡有重要意义。醛固酮的分泌活动直接受肾球旁器分泌的肾素调节。

肾上腺皮质中层为束状带，主要合成和分泌考地松类激素，调节糖、脂肪和蛋白质的代谢，故总称为糖皮质激素。糖皮质激素包括皮质醇，皮质酮和皮质素等，它们的主要作用机理是促进骨骼肌和结缔组织细胞内蛋白质分解，促进脂肪细胞中脂肪分解，增强糖元异生，使血糖含量升高；促进肾小管的保钠排钾；促进淋巴组织萎缩，减少抗体的形成；促进嗜酸性颗细胞的分解等，因此，总起来说，糖皮质激素具有抗炎、抗毒、抗过敏、抗休克和免疫抑制作用。临床上常用于感染、中毒、创伤，疼痛、饥饿、缺氧、寒冷，精神紧张时应激反应，使机体对上述有害因素的耐受性增强。

肾上腺皮质的内层为网状带，主要分泌性激素，其中主要是雄激素(脱氢异雄酮)和少量雌激素(雌二醇)。对性腺的功能和副性征的发育有一定影响。临床上常见到肾上腺皮质肿瘤或良性肥大的病人，雄激素分泌增多，出现女性男性化症状，称为肾上腺性性征综合征。

肾上腺皮质的束状带和网状细胞的合成和分泌激素的活动属于丘脑下部──腺垂体──肾上腺皮质系统调节。

肾上腺髓质是属于交感神经节的同源器官，主要分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，其作用是使心跳加快，小动脉收缩，血压升高，使平滑肌松弛，促进糖元贮存和脂肪分解。因此，肾上腺髓质是调节心跳、血压，保证全身器官组织的血流量及能源物质的重要结构。肾上腺髓质的功能活动的调节属于丘脑下部──植物神经─—肾上腺髓质系统。

研究发现，肾阳虚患者尿中17羟皮质类固醇的排出量降低，反映了肾上腺皮质功能有不同程度的降低，又发现对促肾上腺皮质激素(ACTH)的反应有延迟。采用温补肾阳药治疗，可使之恢复主常。动物实验，使用大剂量外源性皮质激素，可致肾上腺皮质功能衰竭现象，症似肾阳虚。应用附子、肉桂、肉苁蓉、仙灵脾等助阳药，则可对抗之。而在肾阴虚患者尿中，发现17羟皮质类固醇有异常升高，应用滋阴药可调整之。在临床上，滋阴药可减少由激素所产生的副作用。动物实验，使用大剂量激量使肾上腺皮质衰竭而出现高血压，应用助阳药可矫治；而实验性肾性高血压，应用助阳药无效，但六味地黄丸有效，说明临床上对肾上腺皮质功能衰退患者，可采取助阳药取效。

综上所述，可得出结论是：“命门”的实质主要包括现代解剖学上的肾上腺的内分泌功能；丘脑下部──腺垂体──肾上腺皮质系统；丘脑下部一植物神经──肾上腺髓质系统等功能。命门是生命之门，它本身亦体现了阴阳规律。

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