胆 石 病

证 治

余对胆石病的治疗，从辨证入手，以识其病因、病机之所在；并凝炼其共性，用同药施治，即辨病施治。

结石的发生和存在，是在病因、病机作用下形成的“产物”，临证常见胆囊内结石症患者经手术切除胆囊石，结石继于胆管发生；或胆管内结石经手术取石后，或经连同肝叶切除后，结石仍反复发生；或在其他胆管部位发生新的结石，故病因的消除，病机的转化，是治疗胆石病之根本所在。

又其病因何在?余以为其病因在胆汁，在肝。由肝的代谢状态失常，所分泌的胆汁也失之常态，这是结石形成和发生的根本原因，胆汁之在人体内，亦犹人体内之血液，现在的医学，对人体内的血液，研究的已较多，已比较透彻，如对血液疾病的分类、血液化学成分的研究，甚至其流变力学、微循环的研究等，都已建立了常规的方法，而对胆汁的相类似的研究却是不足的，如人体胆汁成分的检测，对其变异的研究，更没有建立“胆汁病”的分科，而这些对胆汁了解和认识的不足和欠缺，却正是和胆石病息息相关的，近些年来，现代医学界已逐渐有了一些对胆石病新的认识，如胆囊内胆石的形成，官的逆行性的变化是可能的，也是存在的，即：胆石由胆汁、并在胆汁中形成，而这种环境条件下所形成的胆石，在它的环境条件变化时，也可能又变成胆汁的一部分，即胆汁又回到胆汁中去，这便是所谓的“胆石的逆行性变化”，而其中“环境条件”的变化，即胆汁的转化，胆汁由失常状态向正常状态的转化，这乃是主要的方面，和根本之所在，未来之时日，或可有“胆汁病”科的出现和建立，那也将是必然的了，而那时，人类、医学界对胆石病的认识，也定会有新地境界。

中医学对胆石病的认识，向以整体观以视其病因、病机。临证所见，其病因可概为“郁”，即肝胆之郁；“虚”，即肝胆血虚；病机为“痰瘀”。郁，可为外邪内侵，或内生于情志，消导失．常，郁而阴伤热结，肝胆疏泄阻滞，肝胆血虚，其气不化，郁而难行，治宜疏风解郁、养肝胆阴血为本；以肝胆痰瘀为标，肝虽主疏泄，然喜濡润而恶燥，故疏泄不可太过，胆亦不可过利，均宜以“疏通”、“养濡”与“化”相结合。

此证脉象以弦滑为主，属“痰瘀”标实；久病则见“芤”，但亦不失“滑”象，阴血已有伤损，舌象多为红淡、苔少，偏于本虚，故此证治不宜补，补则见结石凝聚增长；亦不宜苦寒攻泄，攻泄则阴血愈伤，而郁愈难解，结石愈不易溶化和消除。

1．诊断

(1)望诊：察面色明暗、目色神态，主要察肝、胆、脾、胃相，面色暗淡，肝血失荣，目光涩滞，郁阻不化；目光疑虑，肝郁火遏，或见肝胆阴血虚而火炽，或见脾胃虚而受克伐。

舌色，以察脏腑虚实。

舌苔，以察肝、胆、脾、胃之气势与痰、瘀、湿邪之盛衰。

(2)脉诊：以两关脉象为主，以察肝胆与脾胃生克之势。

两关洪实，肝脾不合，胆胃不调。

左关大于右关，肝胆已胜抑脾胃之机。

左关弱于右关，肝胆虚惫，气血有亏。

两关皆弱，肝胆、脾胃之机皆败，必宜扶助，此时已人不利之境，结石不易溶化。

左关滑，痰瘀已盛，结石势成。

左关滑涩，痰瘀有阻，肝胆不畅。

左关芤，肝胆气血已弱。

左关洪实，肝胆热盛，或见于胆囊炎症活动。

以两关结合寸尺脉象，以视脏腑之偏盛，阴阳气血之虚实。

(3)问腹痛

痛位，以疼痛出现的部位，视结石之病位，痛位左胁，应考虑胆源性胰腺病，伴心慌、心跳，应考虑胆源性心脏征。

痛胀，疼胀剧，胆石梗阻胆囊管，或胆囊颈部结石使胆疏泄障碍，疼胀重着而缓，胆囊结石已充满，胆囊已失去功能；或胆囊萎缩且结石充满而干结，重着而感沉坠。

绞痛，胆石刺激胆囊或胆管引起痉挛性收缩，或胆管炎症。

阵发疼，胆囊管或胆管梗阻，结石梗阻不全，胆囊收缩失常。

刺激，胆囊肿胀，结石刺激。

(4)问寒热及其他

发热，为胆囊炎症发作，急性、高热、寒战，为胆囊化脓或坏疽性，或见黄疸、恶心、呕吐、冷汗、躁烦、脉数、息急、尿少、甚至昏迷等，均应在医院急诊处理。

2．B超检查摄片诊断

B超检查和摄片，是胆石症诊断的主要手段和依据，并视下述各方面：

(1)结石发生部位

胆总管结石：是单发或多发?经溶石治疗后，结石是否有裂隙出现?如有裂隙出现，则溶石的效果已显现，并能继续扩展。

胆总管结石是否形成梗阻?或完全梗阻?胆总管有否扩张?

肝外胆管结石：有否梗阻或肝外胆管扩张?肝内胆管是否有扩张及结石形成?

肝内胆管结石：与胆囊、肝外胆管及胆总管结石的关系怎样?是原发或因上述结石梗阻而继发?

肝内胆管结石是否已形成梗阻?肝内胆管是否有扩张?

胆囊颈结石：形态怎样?活动性如何?有否梗阻?与胆囊壁的关系怎样?有否粘连?

胆囊管结石：形态怎样?活动和梗阻情况?

胆囊内结石：结石形态?数量?结石与胆囊壁的关系?结石的活动性如何?

(2)胆囊的形态：胆囊壁是否光滑?胆囊壁有否增厚?胆囊的大小有否萎缩?胆囊内壁是否存在中膈?

(3)结石的成分

胆囊内结石：

园形，胆固醇为主。

不规则的块形，胆固醇、钙混合结石。

沿胆壁形成的壳状结石，钙为主。

结石呈砂粒状＜1cm，多为胆色素钙石，呈堆积状；充满型，为混合结石。

肝内胆管结石：胆色素结石。

胆总管原发结石：胆色素结石。

胆总管继发结石：胆固醇结石。

构成结石的成分，因人而异，也有地区性差异的趋势。

3．用药

辨证用药

(1)疏肝解郁，用柴胡、香附、陈皮、半夏、乌梅、郁金、桂枝。

(2)祛痰瘀，用苍术、黄连、麦芽、山楂、茯苓。

(3)软坚散结，用生牡蛎、灵仙、神曲。

辨病用药

(1)胆固醇结石，用金钱草、当归、白芍、川芎、生地。

(2)胆色素钙结石，用茵陈、大青叶、半边莲、枳壳。

(3)胆囊炎，用白花蛇舌草、山豆根、蒲公英、龙胆草、苍术、半夏。

验方“溶石散”，余常用自拟验方“溶石散”治各种胆石症，“溶石散”的主要成份为：熊胆、芒硝等。
用药注意：

(1)胆管有梗阻，痰瘀阻滞，用药不宜推荡，而宜化痰瘀，软坚，疏导。

(2)胆囊有尖症，湿热郁遏，用药不宜寒凉，而宜化湿，和解祛热，亦疏导为主，胆囊慢性炎症状态，为非特异性的，不可以称为“尖症”而迳用清热解毒类药品。

上两项，实为临证易入之误区，当慎。

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