一、首先确定现代医学是什么疾病，然后按中医辨证

中医受历史条件所限，病名以症状命名。但症状往往不能反映疾病的内在规律、严重程度和预后。如中医水肿，并不是浮肿得越重，病情就越重，预后就差，否则病情就轻，预后就好。单从中医水肿去辨证就不能分辨疾病是轻是重，更不能判断预后。叶教授认为若将水肿按现代医学分为心性水肿、肝性水肿、肾性水肿、营养不良性水肿等。肾性水肿又可见于急性肾小球肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎、肾病综合征等疾病。而急性肾小球肾炎95％是自限性疾病，预后好；急进性肾炎来势凶险，病情危重；肾病综合征根据其病理类型临床疗效不一；慢性肾小球肾炎，病理损害为进行性发展，预后差。又如血尿，要按血尿诊断程序，明确病因，若是有肿瘤，不至于盲目地运用中药治疗，延误手术机会。辨证施治是中医精髓之一，根据不同证候，不同季节和气候，南北区域，体质差异和兼夹症不同等综合分析，将一个病分为若干个型，根据不同证型立法处方，充分照顾了每个病人的个体特点，制定适合每个病人的最恰当的治疗，故叶教授根据长期的中西医结合临床经验指出：先要用现代医学手段和方法，明确是什么疾病，然后按中医辨证分型论治，也就是先辨病再辨证。如此，既能掌握疾病的内在规律，严重程度和预后，又能选择适当的治疗时机和方法。两者结合，弥补单纯西医辨病和中医辨证之不足，更具完善。

二、辨证与辨病相结合

中医辨证与西医辨病都存在一定的局限性，中医有斯证用斯药，但有的肾脏病无证可见，无症可辨，属于“潜证”范围，从而也就无法遣方用药。如隐匿性肾炎，有的病人全无症状，外表也很健康，不通过西医的诊断手段是难以确认疾病的。再如急性肾炎恢复期，部分病人自我感觉良好，临床无明显自觉症状，但尿检可发现蛋白尿。总之，对这些无症可辨的“潜证”，若不借助西医的辨病，其立法处方就无从下手。

西医辨病同样存在某些缺陷，由于西医对疾病的认识主要通过理化手段，病理检查等。有些疾病限于条件和现有水平的限制，一时就难以确诊，治疗也就一筹莫展。如血尿，原有20％病因不清，随着红细胞位相及肾动脉造影等检查的开展，尤其检出阳性率明显提高，但到目前为止还有5％血尿病因不清，其基层医院受检查条件所限，无疑更为困难，这时西医治疗就无针对性。而中医对血尿则可按下焦湿热，阴虚火旺，脾不统血来治，收到意外的效果。因此叶老认为，中医辨证与西医辨病相结合，可以扬长避短，相得益彰。

三、辨证分型要客观化

叶教授对116例原发性肾小球疾病经皮肾活检，探讨了原发性肾小球疾病临床病理类型与中医分型的关系。结果发现，从中医辨证分型看，以肝肾阴虚为多见，占44.8％，其次为气阴两虚和脾肾气虚、脾肾阳虚只占2.6％。从病理类型来看，系膜增生性肾小球肾炎为多见，占38.8％，其次为膜增生性肾小球肾炎和IgA肾病，各占14.66％，局灶性肾小球硬化及微小病变型分别占12.9％和10.34％，局灶节段硬化和膜性肾病及毛细血管内增生性肾小球肾炎较少见。从病理类型与中医分型的关系来看，系膜增生性，局灶节段硬化、膜增生性肾炎和IgA肾病辨证多属肝肾阴虚和气阴两虚型，脾肾气虚型多见于微小病变和IgA肾炎，提示中医辨证以气虚为主的证型其病理损害较阴虚和气阴两虚型轻。叶教授认为，慢性肾炎病变规律是先伤于气后伤于阴，与其病理损害的轻重有一定的关系，指出临床应重视气虚、气阴两虚阶段的辨证治疗措施，对于提高中医药防治原发性肾小球疾病的疗效及预防和延缓肾衰的到来均有着重要意义。

在原发性肾小球疾病表现中，血尿、蛋白尿、高血压和肾功能减退的程度与中医辨证有一定的关系，上述表现多见于肝肾阴虚和气阴两虚者，而脾肾阳虚和脾肾气虚则以蛋白尿为突出表现。但此两型可在病程中，因病情发展，阳损及阴转为肝肾阴虚或气阴两虚，表现为气阴两虚和肝肾阴虚易夹有血瘀和湿热，而此时单用西药往往不理想，加用中药清热利湿、活血化瘀或益气养阴等中西医结合治疗，可明显提高疗效。临床分型与中医分型的关系，本组病例的临床分型肾病综合征67例，占56.7％，中医辨证属肝肾阴虚型多见(37例)，其次为气阴两虚型18例，而脾肾阳虚型仅3例，这与肾病综合征以脾肾阳虚为主不相符，分析其原因可能与药物性因素影响有关，使中医证型发生了转化。本组病人在肾穿前，多数病例曾不同程度地长期不规则在院外使用过激素，激素乃阳刚之品，长期大剂量应用，可由外源性激素在体内大量增加而出现精神亢奋，面红耳赤，口干怕热，咽红舌降脉细数等肝肾阴虚，火旺血热诸症。应用中药滋阴清热降火之剂可增强激素的作用，减少激素的副反应，叶教授通过临床观察证实脾肾阳虚的病人长期不规则的大量应用皮质激素后可转化为肝肾阴虚型和气阴两虚型。叶教授指出，积极开展原发性肾小球肾炎与中医辨证分型的相关研究对提高中西医结合疗效具有重要意义。如果在临床上能将针对局部结构病变的治疗措施与针对整体机能性病变的治疗措施合理地结合起来，将进一步提高其临床疗效。叶教授指出，今后要充分运用现代科技手段，寻找中医证型的内在规律，使中医证型客观化。

四、中西医分阶段结合

叶教授反复告诫我们，中西医结合不应是中药和西药的混合，而是取中西各自之长，补各自之短，同一疾病，所处的阶段不同，中西医结合的内容各异，也就是分阶段结合，是叶老中西医结合的特点之一。如同样是原发性肾病综合征，根据激素治疗的不同阶段和对激素的反应程度，采取相应的中医药结合治疗。按阶段分述如下：

1．首始治疗阶段 对新诊断的病例，首始大剂量激素(强的松1mg／kg／天)治疗阶段的激素剂量要足够大才能诱导肾病综合征迅速缓解。叶教授认为，激素为阳刚之品，服用时间过长，常出现燥热伤阴的现象，如兴奋、激动、失眠、盗汗、两颧潮红、多毛、痤疮、五心烦热、口干咽燥、舌红少津、脉细数，此阶段中医辨证属阴虚火旺，叶教授自拟滋阴降火方，常用旱莲草、女贞子、生地黄、枸杞子、知母、龟板(或鳖甲、)泽泻、元参。兼有湿热见症者，加黄柏、山栀、龙胆草、石苇、金钱草、白花蛇舌草；夹瘀者加丹参、桃仁、藏红花(或川红花)、川芎、当归、赤芍、益母草、怀牛膝；阴虚热毒者可加金银花、板兰根、黄柏等。通过上述中药治疗，可明显减少激素的副作用。

2．减量治疗阶段，通常用大剂量激素8周后便须减量，如果经8周大剂量治疗不见好转，甚或恶化，则应按此速度继续减量，乃至停药，改用中药治疗。由于激素的撤减，患者常由阴虚向阳虚转化而呈阴阳两虚。主症常为：腰膝酸软，头晕耳鸣，神疲体倦，少气懒言，而色苍白， 口干咽燥，舌象逐渐由红少苔转为淡，脉象逐渐由细数转为沉弱。叶教授主张此阶段应阴阳双补，药用肉苁蓉、补骨脂、菟丝子、仙灵脾、锁阳、巴戟、党参、黄芪等。若以阴虚为主则重用滋阴药而伍以补阳药，若以阳虚为主则重用温阳药，伍以滋阴药，即所谓“善补阳者，必于阴中求阳”之意。

3．持续治疗阶段 经过激素减量阶段，视病人对激素的反应程度，选择相应的中西医结合治疗方案。

(1)对首始大剂量治疗后部分缓解的中西医结合治疗方案：首始大剂量治疗仅获部分缓解者减至小剂量(强的松0.5mg／kg／天)时，可服8个月或更长一些时间，若在小剂量维持治疗中获完全缓解，则于缓解后按原量再服4周，然后缓慢规则地减量至维持量，视情况再酌量维持一段时间后逐渐减量至停药，若未能完全缓解者，此时叶教授主张加用环磷酰胺。此时中医配合治疗，对仅获部分缓解者在临床上大都属肾病综合征Ⅱ型，病损一般不是微小病变型，而是其它病理组织类型所致，该病由于缠绵不愈，正气损耗，脾胃俱虚，肾虚则不能固涩，脾虚则中气下陷，故精微下注而见蛋白尿；久病入络，必有瘀血内停，症见神疲体倦，腰酸腿软，头晕耳鸣。实验室检查尿蛋白持续阳性，可有血尿，尿PDP升高，血多呈高凝状态，且临床不少病者有腰钝痛，面色暗滞，唇黯舌暗或有紫斑，即有血瘀的见症。故治则应为在滋阴基础上，适当加用益气补肾固涩之中药，如黄芪、党参、山萸肉、金樱子、补骨脂等；同时应重用活血化瘀通络药，如当归尾、赤芍、红花、丹参、益母草、泽兰、全蝎、地龙等，气虚明显而无高血压，血尿者，重用黄芪(30～60g)；有热毒见症者加银花、蒲公英、板兰根。此时在辨证论治基础上可加用小叶石苇、黄芪、昆明山海棠、雷公藤、黑大豆、白果、地龙、乌梅、山楂、冬虫夏草等对消除蛋白尿有一定疗效。如病情需要加用环磷酰胺时，由于该药为免疫抑制剂，故宜重用温阳药(如仙灵脾、巴戟天、菟丝子)方能提高疗效，且由于它有骨髓抑制致白细胞下降的副作用，故酌加补血养气的中药，如当归、鸡血藤、黄精、北芪、党参等。

(2)首始治疗获完全缓解的中西医结合治疗方案：首始治疗已获得完全缓解的病例，通常可按上述方法减量至维持量(强的松0.2mg／kg／天，隔日服)，此为生理需要量， 由激素所致之阴虚火旺之症已大为减少，此期大多属肾病综合征缓解期，为了防止其复发，宜加强补肾健脾，成人着重补肾，小儿着重补脾。具体方药见下述。

(3)对复发和激素依赖型肾病综合征的中西医结合方案：有些病人虽在首始治疗完全缓解，但短期内(<6个月)复发，甚或药量减至一定程度即复发(即激素依赖型)。可重新使用激素治疗并加用环磷酰胺激素按上述常规减量至小剂量(每0.5mg／kg)持续治疗8个月，然后缓慢减量至维持量时，可持续服药12～18个月。在用大量激素及环磷酰胺时，其中中药的治则与上同，在激素维持剂量持续治疗阶段，重点在益气、补肾、健脾，如党参、白术、茯苓、北芪、补骨脂、肉苁蓉、山萸肉、菟丝子、熟地等。

在肾病综合征缓解后，主要是巩固疗效，防止复发。复发因素甚多，但主要是感染，特别是感冒。叶教授根据中医阳主卫外，阳气不足则容易感受外邪，以及“四季脾旺不受邪”的理论，加强机体卫外能力多从健脾益气固表着手，叶教授常用玉屏风散(黄芪、白术、防风)配合治疗，对易于伤风感冒使病情反复的肾病综合征病人，预防感冒，巩固疗效，减少部分患者的复发有一定帮助。

从上述举例来看，根据肾综激素治疗不同阶段和是否配合免疫抑制剂，所出现的不同主要矛盾，针对其矛盾，选择相应的中西医结合治疗方案，既可提高疗效，又可减轻激素和免疫抑制剂的副作用。

五、主方固定，随证加减，便于总结提高

叶教授主张中医分型不要太多，每个病分3～5个型为好，每个病的基本证型不要经常变化，而其兼证可千变万化，故主方应固定，加减可灵活。如肝肾阴虚同时可见于血尿，高血压肾损害，使用大剂量激素出现肾上腺皮质醇增多症，其治疗选用肾特灵(叶教授方：含旱莲草、女贞子、丹参、益母草、地骨皮、全蝎)，此方固定不变，再根据其病变不同，进行加减。血尿为主表现者，选加血尿方(叶教授方，含石苇、小蓟、茅根、生地、炒蒲黄、藕节、甘草)，若在用大剂量激素时出现阴虚火旺者，选加滋阴降火方(叶教授方，含生地、知母、黄柏、丹皮、鳖甲、甘草)，若是高血压肾损害，出现肝肾阴虚，肝阳上亢者，选加高血压方(叶教授方，含生地、生牡蛎、丹参、牛膝、菊花)，阴虚还可能夹水湿、湿热、瘀血等兼夹症，临症时随症加利水渗湿，清热利湿，活血化瘀之品，兼证可变化多端，用药随症化裁，但基本证型和主方肾特灵不变，这样便于总结提高和交流，便于西医学习和接受。

六、中西医结合要源于中医高于中医，源于西医高于西医

叶教授反复告诫我们，中西医结合，不是一个病人用西药的同时，又找中医就诊服中药治疗，因西医不懂中药的寒热温凉补泻，纯中医不懂西药的药理及副作用，这样的结合，叶教授称之为中西药混合，叶教授认为最好是一个医生既懂西医，又懂中医，根据疾病所处的不同阶段，取中西医各自长处，选择最佳的治疗方案，以减少西药毒副作用，提高疗效。如叶教授用中西医结合的方法治疗原发性肾病综合征78例。西药用国际标准规则强的松治疗，大剂量时出现医源性皮质醇增多症，与中医阴虚火旺症类似，中药配合滋阴降火，在撤减激素时加用补脾温肾中药，有利于激素顺利撤减和防止病情复发。结果：中西医结合组的有效率达86.7％，而西医国际标准组仅为54.2％。两组在统计学有显著差异。在激素的不良反应方面，中西医结合组的不良反应发生率为16.65％，而西医组为50.3％，两组在统计学上比较差异显著。从上述可见，中西医结合是源于中医高于中医，源于西医高于西医。

书中，对“刘越溶石疗法”常用的治法、方药进行了论述。列举了治疗的典型病例，并附有各型胆石症的B超检查诊断的临床分析。