2)血清肌酐升高的中医治疗 如上所述，不论单独或同时查及本检验结果，均比单独查及Urea或BUN升高者的病情严重，乃肾小球功能受到严重损害的反映，提示所患上述肾前、肾后及肾性疾病已演进为氮质血症、尿毒症之严重阶段：西医治疗除透析与肾移植之外，几乎别无良法，以致既往都认为Cr一旦超越200μmol/L。即为不可逆变化：如今大量的中医临床实践已揭示，只要Cr不超过1000μmol/L，仍然有望降至正常，如同Urea与BUN升高一样，均可按照“关格”进行辨证论治。然若Cr＞800μmol/L，一般应在西医的支持与配合下实施中医治疗，如将Cr升高与Urea或BUN升高者相比，可以说同中有异，异中有同。同者均可有尿少、呕恶、口臭、身痒等见症，皆可归结于肾虚胃热所致，都可因受凉、劳累等因素而使病情加剧。异者有三：一是此病机更复杂，大多属夹瘀为患，故用药需要增伍当归、川芎、川牛膝乃至藏红花等活血化瘀之品，与此相应，食物疗法则可多食桃仁、葱等活血通络食品；二是此病情尤严重，并见瘀血、出血、贫血之象，并以瘀血为根本，因此在主用活血化瘀类药物的同时，又需兼顾出血倾向与贫血表现，除了应选用功专活血而非破血之品(如水蛭、三棱、莪术、虻虫等均为破血之品)外，并应同时佐以止血、补血之属，故笔者常在应用上节所述基本方的基础上，并均增伍生地、白茅根、当归、广三七等品，化瘀不忘止血，止血不留瘀阻，从而并收补肾利尿、清胃泄浊、凉血解毒、活血补血之功，力使已升高的Cr逐渐降低乃至恢复正常；三是并不因进食高蛋白饮食而使病情发生明显波动，因此在治疗中仅查见本检验结果(即不兼见BUN、Urea、UA升高)并见大量尿Pro者，既可在所组方药中据情佐用干地龙、阿胶等相应的动物类药物，又可适当进食精蛋白，以免造成严重的低蛋白血症而陡增中医治疗的难度。如能遵循上面所述，并紧扣其证组方用药，同时搞好调护措施，犹可收得较好的效果。如金××，女，56岁，朝鲜族，农民，辽宁省抚顺市人，2001年8月30日初诊：患慢性肾小球肾炎2年余，半年前因自感面部麻木、身痒、恶心半月余，遂经当地医院检查发现肾功能损害，旋即转赴沈阳×医院住院治疗，入院诊断为慢性肾炎并发慢性肾功能不全，经治月余，因肾功能改善不显而自动出院，出院前查肾功能为BUN28.85mmol/L、Cr 677.7μmol/L、UA478μmol/L，尿常规为Pro(++)、OB(++)、WBC(+)、RBC少许、颗粒管型1～5个/HP，经人介绍而专程前来找余诊治。刻下血压、体温正常，尿常规Pro(+++)，余者基本如前，面色憔悴，尿频尿急，排出不畅，全身瘙痒，口臭多涎，呕恶便秘，辨病同前；辨证为脾肾阳虚，气化无力，滋生湿浊，内蕴膀胱，气机呆滞，升降失司，弥漫三焦，壅塞胃腑；因病情危重而一再建议住院治疗，待肾功能改善后再考虑门诊中医治疗。但患者及家属执意要求，姑且治从补肾健脾，清胃热，渗湿浊，方予补骨脂、怀牛膝、淮山药、生黄芪、白术、陈皮、淡竹茹、淡竹叶、知母各10g，生石膏、炒车前子、山慈姑各15g，西洋参5g，生大黄2g，藏红花0.75g，6剂，2剂/日，水煎取汁，日4服，嘱低盐、低脂、低蛋白饮食，谨防外感，倘呕恶加剧，务必立即去有关医院急诊。9月2日二诊：复查肾功能BUN 21.18mmol/L、Cr 594.1μmol/L、UA 436mmol/L，CHO、TG偏高，血常规严重贫血，尿常规Pro(++)、OB(++)，余正常，自诉口臭除，身痒减，呕恶缓，小便畅而不急，大便次频而质稀，原方去大黄，加葛根、白茅根各15g，10剂，2剂/日，如前煎服。9月7日三诊：复查肾功能为BUN 15.56mmol/L、Cr374.1μmol/L、UA正常，尿常规Pro(++)、OB(-)，自诉呕恶除，身微痒，大便如糊状，舌质红，苔薄白，脉缓，原方去山慈姑、白茅根，加赤茯苓15g，砂仁5g，制香附10g，10剂，1.5剂/日，日3服：9月14日四诊：复查肾功能为BUN17.65mmol/L、Cr 391.1μmol/L、UA正常，尿常规Pro(+)WBC(+)，因感冒而致病情反复，头胀痛，鼻微塞，心前区闷痛，溲黄频急，大便溏薄，BP20/12.66kPa，查EKG示心动过缓、ST段改变，舌质红，苔薄黄，脉弦滑．四诊合参，证当责其为脾肾两虚，浊弥三焦，遏阻胸阳，复因外感风热引发肝阳上亢，治宜补脾肾，化痰浊，平肝宽胸，通淋和络，佐以疏表，药予葛根15g，川牛膝、桑寄生、淮山药各12g，生白术、生黄芪、泽泻、石韦、莲子心、蒌皮各10g，丹参30g，檀香3g，藏红花0.5g,10剂，1.5剂/日，日3服，另予野菊花、桔梗、生甘草各5g,5剂，1剂/日，泡水代茶：9月21日五诊：BP正常，复查EKG基本正常，肾功能BUN12.48mmol/L、Cr281.3μmol/L、UA正常，尿常规Pro(+)，感冒已愈?偶尔胸闷，苔薄白，脉沉缓，治从清胃健脾．温肾泄浊，药予生黄芪、淮山药各15g，山萸肉、仙灵脾、肉苁蓉、党参、生白术、赤茯苓、淡竹叶、知母、石韦、泽泻各10g，藏红花0.5g，15剂，1剂/日，日2服。此后连治半年余，肾功能逐趋正常，除因感冒易方外，一直守上方出入。迄至2002年4月10日复查肾功能正常，仅尿常规Pro(+～++)，遂以原方改制膏剂巩固之，经多次复查肾功能正常后，遂于2002年6月20日改从蛋白尿论治，连治3个月而基本告愈。此后每感冒、劳累等间断复诊，所查肾功能一直正常，惟尿常规Pro(-～+)、WBC(-～+)，未见其他异常。

                     血尿酸升高的中医治疗

尿酸(UA)是蛋白质中嘌呤类代谢紊乱而产生的一种毒性产物。它借肾脏的排泄作用而在人体血液中维持在特定的水平。凡查得高于或低于正常参考值者，均属于病理反应，各具不同的临床意义。然而，它虽可因Fanconi综合征、慢性镉中毒、先天性黄嘌呤氧化酶与嘌呤核甘酸磷化酶缺乏症及使用X线造影剂与阿司匹林之类药物等引起降低，但均比较少见，何况除因药物所致者应及时停用相应药物并加以对症处理之外，余均乏有效治疗方法与方药，这就使其临床意义主要集中于升高。究其升高的原因，除了可因近期进食大量富含核蛋白食物而出现短暂低幅度的生理性升高之外，病理性升高则主要可因如下四类原因所造成：一是原发性嘌呤代谢紊乱性疾病，以UA升高为临床特征，其中无症状者称高尿酸血症，有症状者称痛风；二是继发性嘌呤代谢紊乱性疾病，如白血病、多发性骨髓瘤、甲状腺功能亢进症、甲状旁腺功能亢进症、子痫等，其时均以UA升高为伴见反映；三是包括前两类疾病在内的诸多疾病所造成的肾功能不全，可查见Urea及或BUN、Cr升高；四是源于因使用氯磺噻嗪类利尿剂、吡嗪酰胺类抗结核类药物及慢性铅中毒等所引起的UA之滞留反映，其时均以UA升高为相应基本表现。由此不难看出，第二类疾病并不能仅凭UA升高而确诊，其余三类情况则多可据此检验结果并结合病史与现症而分别确诊：至于治疗方法，各有不同，其中属于第四类情况者，主要应及时停用相应药物并加以对症处理；属于第三类情况者，则可参照上节听述中医治疗方法施治；惟属于第一类疾病者，则需另行组方治疗，这也正是这里所要论述的内容，据其主要临床表现可分别按照“痰浊”、“热痹”、“着痹”、“痰瘰”、“尿浊”、“尿血”、“石淋”等病证进行辨证论治，同样均忌用雷公藤以及含马兜铃酸的各种中草药及制剂。

1)辨证论治 考虑到尿酸升高者多见于成年男性或绝经期后女性，饮食营养丰富，喜进高嘌呤饮食，常饮酒，体态较胖，工作负荷重，精神压力大以及原有高血压、高血脂、高血糖之病史或家族史的人群，且常因劳累、饮酒、骤进高嘌呤食物以及外感风寒等因素而使之发作或加重，并可在其不同的病程阶段分别呈现以趾、指关节为代表的单个关节红肿热痛乃至拘挛畸形，或见关节周围与趾、指骨间乃至耳郭等部位有皮下痛风石，或见尿酸性肾盂结石及痛风性肾病乃至肾功能不全等相应表现。由此说明它主要是因饮食伤胃，思虑伤脾，运化失职，滋生湿浊、水饮所造成。与此同时，既可因宿恙(如高血压、糖尿病等)或高龄(如绝经后之女性)之肝肾阴虚体质，使其所滋生的湿浊、水饮之邪迅速趋于热化并煎熬为痰，又可因病程延久而逐渐入络，最终都难免兼夹痰瘀为患；只不过因体质、病程、诱因等不同而各有侧重而已，或因湿浊滞于筋脉，或因湿热积于关节，下注水道，耗伤阴液，凝浊结石，或因痰瘀阻滞于皮腠．交结于骨节，或因湿毒弥漫三焦……总其病因又不出湿、热、痰、瘀、虚五端；其病位虽广涉皮腠、关节与脏腑，但又不离于经脉；其病性则不越本虚标实?虚实夹杂之藩篱，一般可分为如下五种证候类型论治：必须指出的是，不论何种证候类型，组方遣药都必须忌用富含嘌吟的豆类与海产类中药，前者如大豆黄卷、扁豆、赤小豆、皂荚等，后者如海蛤壳、海牡蛎等。

(1)弹虚湿浊证：相当于无症状性高尿酸血症，主症为疲劳乏力，或口黏无味，溲清便溏?舌体胖，舌质红，多齿痕，苔白腻，脉缓或濡；治宜健脾助运，渗湿泄浊；方用《和剂局方》参苓白术散加减，一般可去莲子肉、白扁豆，并加陈皮、佩兰、半夏、炒车前子等。

(2)湿热蕴结证：相当于急性痛风性关节炎发作期及尿酸性肾盂结石，主症为母趾或踝、膝、肘、腕等单个关节突然红肿热痛，昼轻夜重，喜凉拒按，口渴心烦，或一侧腰脊或剧痛，时尿血，舌质红，苔黄腻，脉滑兼数；治宜清热化湿，消肿和络，或佐以化石排石；关节肿痛者方用《金匮要略》桂枝芍药知母汤加减，一般可去附子、生姜，并加连翘、七叶一枝花、木瓜、虎杖等，而肾盂结石者则可用已被有关报道证明对酸性尿路结石有溶解作用的《金匮要略》防己黄芪汤(应去防己)加味，一般可加金钱草、海金砂、冬葵子、炒车前子、荔枝核等。

(3)痰瘀阻滞证：相当于慢性痛风性关节炎及痛风性肾炎，主症为关节肿胀变形，酸胀刺痛，周围漫肿，或有瘰块，局部皮肤多干燥紫暗，或麻木不仁，按之较硬或痛甚，屈伸不利，或面浮肢肿，胸闷脘痞，腰脊酸痛，尿多泡沫，舌体胖大，舌质紫暗，或兼瘀点、瘀斑，苔白而腻或微黄，脉沉而小滑；治宜化痰逐瘀，消瘰退肿；关节肿痛变形者方用《医林改错》身痛逐瘀汤加半夏、生南星、晚蚕沙等，关节周围有瘰块者方用《医学心悟》消瘰丸合贝母瓜蒌散加醋制鳖甲、醋制山甲、干地龙、当归、桃仁等，面浮足肿者方用《金匮要略》越婢加术汤加生黄芪、木瓜、泽泻、石韦、莲须等。

(4)湿毒弥漫证：相当于痛风性肾功能不全，主症为神疲乏力，四肢困重，肌肤瘙痒，口臭多涎，或欲呕恶，少尿，舌体胖大，舌质红或淡红，多齿痕，苔腐厚，脉沉细或兼滑；治宜温肾益气，清胃泄浊；方用笔者验方温肾清胃汤加减，一般可加西洋参、莲子、虎杖等。

(5)肝肾阴虚证：相当于慢性痛风性关节炎合并畸形，主症为病久屡发，关节疼痛如被杖，昼轻夜重，筋脉拘挛，关节畸形，屈伸不利，肌肤麻木不仁，头昏耳鸣，颧红口干，舌质红，有裂纹，少苔，脉沉细；治宜调补肝肾，养血柔筋；方用《小儿药证直诀》六味地黄丸合《和剂局方》四物汤加味，一般可加枸杞、醋制鳖甲、木瓜、蚤休等。

2)专方专药 如前所述，UA升高有一定的特殊性，其特殊性就在于：若伴有Urea及或BUN、Cr升高，应视为慢性肾功能不全或衰竭而按照“关格”论治，可参照前述Urea及域BUN、Cr升高者组方遣药；若属单独升高者，则应视为嘌呤代谢紊乱的结果，无症状者为高尿酸血症，有症状者为痛风，前者实为后者的早期或隐匿型并贯穿于后者的全过程，后者证型复杂，见症多端，或单个关节肿痛，或皮下痛风石，或痛风性肾结石与痛风性肾炎，最终多致关节畸形或肾功能不全，均应力争早期诊断、及时治疗，所以笔者临证凡遇其好发人群者，都及时检测血尿酸，一经确诊，即始终抓住高血尿酸与尿酸盐沉积肾脏及关节红肿热痛等基本病理变化与典型表现，责其基本病机为脾虚滋浊，化热阻络；出其主要治法为健脾化浊，凉血通络；并创用下述基本方通治之：苍术、白术、赤茯苓、怀牛膝、忍冬藤、广牛角、丹皮、蚤休、虎杖各10～15g，随症加减，付诸应用，多可获取较好的效果。值得注意的是，纵然其时关节肿胀较甚，也只能选用赤茯苓、泽泻等淡渗之药，决不可使用车前子、猪苓、木通等利水之品，盖因利尿药多能抑制肾小管分泌尿酸而具有减少尿酸排出之弊端：如林× ×，男，45岁，加拿大籍华人，针灸医师，留学生，宿恙原发性痛风病，近来所查血尿酸正常，惟觉跖趾关节隐痛，经服有关医师所处温阳祛风化石方药10剂后，复查血UA升至644μmol/L，自觉症状加剧，遂于2003年3月2日找余诊治，刻下右母趾及跖趾关节肿胀酸痛，舌质红，苔薄白微黄，脉弦，即处以凉血泄浊之剂，药予广牛角、生地、丹皮、白薇、蚤休、忍冬藤、桑枝、木瓜、晚蚕砂、赤苓、滑石、川牛膝各10g，生大黄2g，藏红花0.5g，10剂，1剂/日，水煎取汁，早晚分服，必忌口；3月12日二诊：症状悉除，复查血UA290μmol/L，仍予原方10剂，如前煎服；此后又连诊2次，均守原方出入，喝啤酒也未复发，查血UA仍正常，带药方回加拿大继续配方服用。

3)食物疗法 可多食黄精、大枣、茯苓、山药等健脾渗湿之类食品，发作时则可多食苦瓜、丝瓜等。

4)调护措施 UA升高者的临床表现甚为悬殊，凡属肾功能不全、急性痛风性关节炎者，多需住院治疗，余者则可门诊治疗，注意休息，不可劳累，适寒温，防外感，可酌情锻炼身体，怡神、制怒、节欲，多饮水，戒烟、酒(含啤酒)、茶，饮食宜清淡而易消化，忌进辛热、燥烈、炙煿、滋腻性食品；其中属于急性痛风性关节炎者应绝对忌进高嘌呤食物，如动物的肝、肾、胰、脑及浓肉汁、肉精、沙丁鱼、凤尾鱼、青鱼、鱼卵、牡蛎、淡菜、虾、牛羊肉、豆类与豆制品、啤酒等，余者则可考虑进食牛奶、奶酪、鸡蛋与鸭蛋、卷心菜、胡萝卜、芹菜、黄瓜、刀豆、西红柿、西葫芦、花生、杏仁、核桃、糖果等低嘌呤食品，也可考虑适当地进食去汤汁的瘦肉，还可考虑有限制地进食某些鱼类、干豆类、菠菜、笋、蘑菇等中嘌呤食品(即每1kg食品含嘌呤90～100g)，以避免过分忌口而造成营养不足。

上一页  [1] [2]