胆红素(BIL)系由肝脏摄取、结合、排泄并始终在血液中动态维持着特定的含量水平。它常以两种不同的化学结构出现于血液中，那就是在检测时因预先加入酒精所产生的不同反应而区分为直接胆红素与间接胆红素(DBIL与IBIL)，而总胆红素(TBIL)只是所测DBIL与IBIL含量相加之和而已。这样一来，测定血清直接胆红素、间接胆红素、总胆红素(TBIL)含量，不仅可反映肝细胞损害之有无及程度，而且可帮助判断黄疽之有无、程度及类型。由于肝脏在处理胆红素方面的储备能力大，这就决定了临床上所测血清胆红素的含量并非是肝功能的敏感指标，但它们特别是DBIL的含量在反映肝脏疾病患者的肝功能损害程度及判断预后方面又具有重要意义，即数值愈高所反映的肝细胞损害愈严重，预后愈差。究及此三者升高的临床意义，可以说IBIL与TBIL升高特别是IBIL升高者，多属于溶血性黄疸；DBIL与TBIL升高特别是DBIL升高者，则多属于阻塞性黄疸；DBIL、IBIL、TBIL均升高者，多属于肝细胞性黄疸。然而，上述三类黄疸的鉴别也并非如此简单，尤其是后两类黄疸所包含的原发疾病的诊断更为复杂，这里难以逐一交待。因此有必要对这两个问题援引《内科疾病鉴别诊断学》相关表格资料(人民卫生出版社，1996年版)改作表11、12简介于此广实际上，欲就所见黄疸分清类型还是相对容易的，若要弄清所见黄疸的原发疾病则是比较困难的，所以这里仅就见于各种肝炎、肝硬化以及胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、胰腺炎乃至肝、胆、胰癌症的本类检验结果论述中医治疗。应该说，凡查得本类检验异常结果者，不论是否具有面、目、身、溲黄染征象，均可归属于真性黄疸范畴，其是否具有严重胁痛表现而分别按照“黄疸”、“胁痛”等病证进行辨证论治。临证需区分为阳黄与阴黄两大类型论治，其中阳黄属湿热作祟，治从清热利湿，效果比较好；阴黄则属寒湿及瘀血为患，治法相对复杂，效果也较差，尤其是见于各种癌症以及肝硬化、重症肝炎的阴黄效果更差。至于影响中医退黄效果的因素基本上类似于降酶，这里就不再赘述了。此外，不论如何治疗，忌用天然牛黄，因天然牛黄中含有大量的胆红素；另育龄期女性患者尚应停服避孕药物，以免加剧病情。

表11 三类黄疸的相关检验鉴别

                        表12 三类黄疸的常见原发疾病

*未涉临床上比较少见的先天性与获得性胆红素代谢功能缺陷性疾病。

1)辨证论治 本类检验结果与ALT、AST升高的意义互有异同，相同者均为肝炎活动的标志，皆以实证为主；相异者多为肝脾湿热作祟，乃反映肝细胞损害和坏死的敏感指标，而此多为湿热蕴胆夹瘀为患，系衡量胆汁淤积程度的可靠指标。治疗多需利胆逐湿乃至化-瘀通络，借以疏通胆管及肝内胆小管，一般可分为如下八种证候类型论治。

(1)邪郁少阳证：主症为寒热往来，口苦咽干，时欲呕恶，胸满胁胀，或身目轻度黄染，溲黄便秘，舌质红，苔薄白或微黄，脉弦数或左弦右缓；治宜和解少阳，利胆退黄；方用《伤寒论》大柴胡汤加减，一般可改枳实为枳壳，并去姜、枣，可加青蒿、茵陈、槟榔等。

(2)热毒炽盛证：主症为发病急骤，高热烦渴，甚或谵语，身目黄染如黄金色，皮肤瘙痒，或鼻、齿、肌肤衄血，小便如茶，便鞭或色如沥青，舌质红绛，苔黄燥，有芒刺，脉滑数；治宜清热解毒，利胆通腑；方用(金匮要略》泻心汤合《伤寒论》茵陈蒿汤加味，一般可加广牛角、丹皮、石菖蒲、茵陈、炒枳壳等。

(3)肝胆湿热证：主症为胁肋灼热胀痛，触之痛甚，胸闷脘痞，口苦口黏，恶心呕吐，纳呆厌油，或恶寒发热，其热不扬，或身目黄染，皮肤瘙痒，或黄带频多，小便黄赤，大便色淡如白陶土，舌质红，苔黄腻，脉濡或滑数；治宜清热利湿，疏肝利胆；方用《兰室秘藏》龙胆泻肝汤合<伤寒论》茵陈蒿汤加减，一般可去生地黄、木通，并加赤苓、滑石、佛手、广郁金、炒枳壳等。

(4)砂石梗阻证：主症为猝然胁腹胀闷，痞满剧痛，牵及右背及左腰，呕吐不能，欲便不爽，烦躁不宁，身目黄染如着橘汁，或皮肤瘙痒．舌质红，苔薄黄或厚腻，脉弦滑而兼数；治宜利胆排石，理气通腑；方用《医学传灯》茵陈四苓散合《伤寒论》四逆散加味，一般可加金钱草、海金砂、威灵仙、荔枝核、生大黄等，如属大结石嵌顿者，则应及时转外科手术治疗。

(5)蛔扰胆腑证：主症为胁腹剧痛如锥钻顶，阵阵加剧，旋即身目黄染．或皮肤瘙痒，或发热恶寒，或呕恶吐蛔，溲黄或便溏，舌质红，苔薄白，中央发黄，脉弦紧或沉伏；治宜利胆安蛔，缓急止痛；方用《伤寒论》乌梅丸加减，一般可去附子、桂枝、人参，并加茵陈、延胡、生大黄等。

(6)肝络瘀阻证：主症为面色暗晦，身目晦黄无华，皮肤瘙痒，胁肋定点刺痛，入夜更甚，胁下常可扪及症块，或低热昼轻夜重，或鼻齿衄血，小便淡黄，便硬或色黑，舌质紫暗，有瘀点、瘀斑，苔薄白，脉沉弦而涩；治宜活血化瘀，疏肝退黄；可据情选用《金匮要略》下瘀血汤加味或《医学发明》复元活血汤加减，一般可加醋制鳖甲、赤芍、白芍、川芎、广郁金、茵陈、赤苓等。

(7)阳虚夹湿证：主症为病程延久，神疲乏力，形寒怯冷，面色黧黑，额颊散布丘疹，身目暗黄，或皮肤瘙痒，口黏纳呆，脘痞胁胀，大便溏薄，舌质淡红，有齿痕，苔白腻，脉沉迟兼稍滑；治宜温补脾肾，利胆除湿；方用《医学心悟》茵陈术附汤加味，一般可加生黄芪、淮山药、川朴花、炒枳壳等。

(8)阳衰阴竭证：主症为病程延久，神志不清，表情淡漠，或烦躁不宁，或蜷卧，肢厥汗出，两手扑翼样震颤，面色黧黑，视物不清，鼻、齿血衄，时欲呕恶，舌质淡红而干燥，少苔或无苔，脉沉细而数或微细欲绝；治宜回阳救逆，益阴固脱，佐以开窍；应急予参附、参麦、生脉注射液静脉推注，并予独参汤煎汁拌《和剂局方》至宝丹鼻饲或灌服，待势稍缓，继予《伤寒论》通脉四逆汤合《内外伤辨惑论》生脉散水煎取汁喂服。

2)专方专药 笔者认为本类检验结果的中医治疗均应重在利胆除湿，而茵陈、金钱草、赤苓、佛手、炒枳壳、大黄是必用之要药，只要不兼ALT或AST升高，均需用川芎、丹参等活血化瘀之品，并据症灵活加减，充分发挥患者内在抗病能力的能动作用，力争将潴留于血液中的胆红素从两便分消之，如是则多可收取预期疗效。在此尚需强调的是，本类检验结果在反映肝细胞损害方面虽然不属于灵敏指标，但就肝脏疾病而言，如其明显升高，又均提示肝细胞损害严重，预后欠佳。其中病属急性酒精性肝炎而TBIL＞85μmol/L者预后多凶险，故其时中医治疗尚应慎重对待，最好在西医的支持和配合下进行，当然如能扣证组方，也可能获得较好的效果。如李××，男，75岁，安徽省肥东县人，居住在台湾省台北市，先后患有酒精性肝炎、脂肪肝、肝硬化等疾病，经人介绍而于2001年4月12日一诊，所查肝功能TBIL为972μmol/L、DBIL为532μmol/L、IBIL为440μmol/L，ALT、AST、ALP、GGT、LDH、GLB、NH3不同程度升高，A/G=0.9，面色黧黑，并出现扑翼样震颤，舌质晦暗，舌边有瘀斑，苔黄而厚腻，脉沉弦，辨证为肝胆湿热，热甚风动，络脉瘀阻，结症成块，病情甚为危笃；经其一再要求，姑且治从利胆通腑，清热息风，方予西洋参5g，炒黄芩、茵陈、金钱草、垂盆草、赤苓、炒枳壳各15g，广郁金、川芎、陈胆星、潼沙苑、钩藤、干地龙各10g，生大黄4g(未配用任何西药)；始则每3日即复诊1次，2剂/日，初见效果后，则改为7～10日易方1次，并逐渐改为1.5剂/日，而后至1剂/日，连治3月余，经多次复查肝功能逐渐改善直至恢复正常而无反复，后又先后改从肝硬化、脂肪肝治疗5月余，基本获愈。

3)食物疗法 基本上类同于ALT、AST升高，可参阅上节所述，故不赘述。

4)调护措施 同样基本上类同于ALT、AST升高，惟见扑翼样震颤者务需加强巡视，防止病情突变；瘙痒甚者可用大剂量苦参以开水浸焖15min左右，然后取汁外洗之，严防抓破皮肤而引起感染；胁腹剧痛者未确诊原发疾病之前，切不可贸然使用镇痛剂。余者参阅上节所述，不赘。

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