血清谷丙转氨酶与谷草转氨酶升高的中医治疗

谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)是分布在正常人体内诸多脏器和组织中的两种主要转氨酶，按照两者在不同脏器与组织中的含量多少排列其分布的次序大致为ALT：肝＞肾＞心＞肌肉；AST:心＞肝＞肌肉＞肾，但AST在肝内含量的绝对值却＞ALT。因为此两者在整个肝脏中的含量约为各自在血中含量的100倍，假定所释放的此两种转氨酶全部保持活性，那么只要1％的肝细胞坏死，即可使血清中该两种转氨酶的活性增加1倍。实际上，当肝细胞损伤、通透性增加时，即使无坏死，肝细胞内的此两种转氨酶也可凭借它们在肝脏与血液中的浓度悬殊差异而泄漏至血液中。因此测定血清ALT、AST便成为反映肝细胞状态的敏感指标，其中ALT更具特异性价值。临床上一旦查及ALT、AST升高，虽然各具不同的临床意义，但其联合升高均主各种肝胆疾病特别是各种肝炎正处于活动状态，一般需要立即治疗，而中医治疗的效果多相对快捷、稳定，据其主要临床表现可分别按照“胁痛”、“呕吐”等病证进行辨证论治。需要指出的是，此两种酶在反映病情方面都比较敏感，也即它们可因病情的反复与加剧、治疗与调护的失当等因素而随时出现明显的上升趋势，同样只要所施中医治疗及时、恰当，调护认真、周到，其下降的速度也是甚为显著的，最快者可在治疗的第1周内降幅高达600u/L左右。因此在就此实施中医治疗之伊始，务须具有近3日的肝功能测定，治疗期间又必须定期加以动态测定，其中ALT或AST升达200u/L以上者，以每周测定1次为宜。这不仅有助于评定疗效之优劣，并做到心中有数，以便对效差者及时地寻找影响因素，进而调整或修正乃至更换所用方药，更重要的还可因此而避免不必要的医疗纠纷。如初诊时即见ALT及/或AST＞500u/L及复诊时反见此两项异常结果有所升高者。都应当建议立即住院治疗，以免发生意外。如笔者曾于1994年11月30日接诊1例来自皖东来安县农村的罹患HBV性肝炎的马姓男性青年患者，就诊前3日经当地县人民医院查及肝功能的异常项目甚多，然ALT、AST仅为170u/L左右，考虑到他的情绪低落并因看病与筹款而往返奔波等因素，于是在为之组方遣药(未用任何西药)的同时，反复强调必须在服药前后各查1次肝功能，并做其他相关西医检测。结果在1周后复诊时见其药前所查旰功能中的ALT竟升达1142u/L，而药后所查肝功能中的ALT仅为402u/L，倘若药前不查肝功能的话，岂能断定其服药1周ALT下降了740u/L，相反的还可能误认ALT从170u/L骤升至402u/L呢!此事确使笔者难忘。因此笔者后来一直坚持必以诊前近期肝功能测定结果作为实施治疗与评判疗效的基础。如前所述，ALT、AST在肝炎活动期一般上升速度快、幅度大，然而所施中医治疗及调护措施纵然及时、恰当，其下降的速度、幅度又并非都能旗鼓相当，除了正处于迅猛上升之时下降多相对较慢之外，并与其病情巨复次数密切相关；即反复次数愈多者下降速度愈慢，幅度愈小。归纳影响转氨酶下降的因素，还有如下10个方面：一是病情复杂、顽固；二是辨证用药欠准；三是饮酒；四是未能严格忌口特别是继续进食滋腻、荤腥类食品；五是情绪波动特别是暴怒；六是劳累特别是房劳(这是年轻已婚患者尤须重视的因素)；七是冒雨受湿；八是外感及咽部感染；九是并存其他活动性疾病或并发症(常见的活动性疾病主要有糖尿病、甲状腺功能亢进症、风湿活动、心肌炎、缺血性心脏病及其频发心绞痛等，最常见的并发症则为癌变、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、脂肪肝等)；十是近期曾使用有损肝功能的中西药物等。以上这些影响因素，都是中医治疗必须仔细审察和认真交待的。

1)辨证论治 从本类检验结果联系所见脉症来看，主要因肝胆湿热，其次因肝郁脾虚，再次因气滞血瘀，但也不排除阳虚寒湿作祟，总其病性多数属实，少数属虚实夹杂，几乎乏纯虚之证。结合笔者长期临床实践经验而言之，凡用及辛热温通与活血化瘀之品，多半使检验值上升，但活血化瘀之类方药使之上升的速度较缓，幅度较小，并随着使用时间的推移，反而可能有助于两者的下降。为慎重起见，还是尽量不用为宜，一般可分为如下两种证候类型论治。

(1)肝胆湿热证：常见，基于个体差异性很大，以致有人在两者急增时仍无明显不适，相反的有人在其稍增时即见诸多症状，主症为疲乏无力，右胁胀满或隐痛，纳呆厌油，时欲呕恶，口干苦黏，溲黄便秘，舌质红，苔薄黄或黄腻，脉弦滑；治宜清热化湿，理气和中；方用笔者验方降酶汤加味，兼外感者加野菊花、桔梗等，兼咽痛者加马勃、青黛等，兼呕恶者加淡竹茹、清半夏等，兼肝郁者加柴胡、白芍等，兼便溏者去大黄并加建曲、升麻等，胁痛甚者加川楝子、广郁金等，兼高脂血症者加皂荚、生山楂等。

(2)肝郁脾虚证：少见，主症为情绪抑郁，短气乏力，胸闷太息，右胁胀满，隐约作痛，胃脘痞塞，纳谷不香，厌恶油味，呕恶嗳气，口粘咽鲠，头昏目眩，溲黄便溏，舌质红，苔薄白，脉弦缓；治宜疏肝健脾，益气渗湿；方用《伤寒论》四逆散合《小儿药证直诀》异功散加味，一般可加生黄芪、苍术、茵陈、垂盆草、滑石等，如兼血瘀者，可考虑据情酌加川郁金、延胡等。

2)专方专药 据报道，五味子、垂盆草、苦参都具有肯定的降酶作用，尤以五味子的作用显著。尽管苦参苦寒败伤脾胃，五味子味酸性敛或可能有悖病机、治法，但都可在辨证组方的基础上据情适当配用之，以增降酶之效果。笔者紧扣前述病机，组创了验方降酶汤．经20余年的临床实践证明，堪称屡用屡验。不过除了应灵活加减之外，尚需根据ALT或AST的升高程度来决定每日服用方剂的剂数与次数，其中ALT及域AST＞300u/L以上者，2剂/日，日4服；100～300u/L者，1.5剂/日，日3服；＜100u/L者，1剂/日，日2服。如前面所举马××，男，20岁，初诊及二诊均用验方降酶汤各14剂，2剂/日，水煎取汁，日4服，迄至三诊，ALT已降65u/L，乙型肝炎病毒五项指标由大三阳(HmAg、HBeAg、抗-HIM阳性)转为小三阳(HBsAg、抗-HBe、抗-HBc阳性)，其余检验均正常，苔薄白，脉弦缓，遂去苦参，加党参10g、生麦芽、白花蛇舌草、叶下珠各15g，15剂，1剂/日，日2服；其后又复诊3次，均改用参苓白术散加减，均去莲子肉，并先后加用生黄芪、生麦芽、广郁金、白花蛇舌草、叶下珠等，复查肝功能正常、乙型肝炎病毒五项指标仅为抗-HBe、抗-HBc阳性，随访8年未反复。此外，夹杂因素多者，又需易方施治，才能获取预期效果。

3)食物疗法 可多食具有清热、淡渗、利胆作用之类食品，如苦瓜、丝瓜、冬瓜、苡仁、赤小豆、鲜槟榔等，并可每日采用适量野菊花、胖大海、生甘草泡水代茶。

4)调护措施 以防治咽部感染本类检验结果升幅较大(一般可＞300u/L)者应当住院治疗，其中属于病毒性肝炎者还应隔离之；升幅较小者则可门诊治疗，但需注意休息，避免劳累，不可冒雨受凉．严防感冒，不可乱用有损肝功能的药物，怡神，制怒，远房事(笔者曾晏见罹患活动性乙型病毒性肝炎的不少年轻男性患者每因频繁房事促使ALT、AST反复升高，以致病情骤然加剧)，并应保持大便通畅，戒烟、酒，低脂饮食，忌进辛热、炙博与滋腻性、刺激性食品及发物。

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