医案6 痰闭心包

吴鞠通曰：“长夏受暑，过夏而发者，名曰伏暑”。

叶天士曰：“……延之数日，或平素心虚有痰，外邪一陷，里络就闭，非菖蒲郁金所能开，须用牛黄丸至宝丹之类以开其闭，恐其昏厥为痉也。”

毕某某，男，7岁。1978年4月18日初诊。

患儿于3周前发热，头痛较重，伴呕吐，嗜睡，大便不畅，入院已2周，发热渐退，仍昏迷，角弓反张，喉中痰鸣，多汗，大便数日不行，舌苔黄厚而膩，舌质略红，脉滑数有力。西医诊断：病毒性脑炎，经中西医结合治疗，病情一度好转，于4月24日，病房医生改用三甲复脉汤治疗，症状又见加重，仍神昏痰鸣，项强，角弓反张，全身起皮疹，低热不退，舌苔白膩，舌质略红，脉弦滑。

西医诊断：病毒性脑炎。

辨证：温热夹湿，痰阻清窍，肝风内动，邪逼营分。

治法：清热化湿，豁痰开窍，清营透疹，平肝熄风。

处方：

菖蒲郁金汤加减。

石菖蒲9克 郁金9克 远志6克 天竺黄6克 胆南星6克 桃仁6克 赤芍9克 牵牛子5克 大青叶15克 牡丹皮10克 人工牛黄1.5克(冲)

7剂。

效果：经服上药，病情再度趋于平稳，皮疹消退，并有脱皮，自5月18日已能听懂别人说话，已能进食，停止鼻饲。及至5月22日苔已脱尽，证明邪尽而阴液大伤，遂用二甲复脉汤治疗而愈。

解读：此例发病甚急，表现为头痛呕吐似睡，昏迷，酷似暑温。但时值四月，非暑季，并非暑温发病季节。吴鞠通所说，“长夏受暑，过夏而发，名曰伏暑”，与此例相符，故可认为属于伏暑。经住院中西医结合治疗，病情一度好转，病人由高热转为低热。病房医生考虑病人病情已进入后期，当以肝肾液亏为主。神昏痉厥乃由下焦液亏“水不涵木”之虚风引起。但在应用三甲复脉汤以后，病情反见加重。 经分析病因病机，伏暑由长夏感暑，感而后发。暑多夹湿，病邪为温热夹湿，湿邪不解，最易生痰。现虽发热减退，但舌苔仍白厚而膩，喉间痰鸣，脉象弦滑，此神昏痉厥仍属痰闭心包，肝风内动所致，并无下焦液亏征象。在痰热壅盛之时用三甲复脉汤一派滋膩之剂，犯“以阴济阴”之戒，敛邪助湿，故使病情加重。后改用清热化痰之剂治疗，病情随即好转，足见准确辨证、正确治疗的重要性。方中石菖蒲与郁金清热化湿解暑，清心开窍升清阳，远志交通心肾开窍；天竺黄与胆南星清化痰热；桃仁与赤芍活血，赤芍与牡丹皮清泄营分热邪兼活血；牵牛子通水道利小便而清泄脑部水肿降颅压；大青叶清热解毒，人工牛黄清心肝热毒兼开窍。及至该例后期，腻苔全退，转变为全舌无苔，至此，下焦液亏已完全表现出来，才是复脉类方剂的适应证，故治疗改用二甲复脉汤滋阴生津液而收功。

医案7 暑湿外感

张凤逵在《伤暑全书》中说：“立夏以后，暑热盛行，时人有头痛恶心，身热恶寒，手足厥冷，肢节疼痛，或气高而喘，或气短而促甚者…不知者误认伤寒，用辛热发汗药，或加衣出汗，则元气益虚，终不知悟……治法：五苓散，以利小便，导热下行……重者人参败毒散，桂苓甘露饮，竹叶石膏汤，白虎汤之类。”

齐某某，女，8岁。1978年7月16日初诊，患儿于4天前曾发热1次，体温38.9℃，经服西药，次日退热，昨日起又发热，体温38.7℃，头痛头晕，恶心呕吐，不思饮食，困倦乏力，精神软弱，坐立不安，面色黄白，舌边尖红，舌苔淡黄腻，脉滑略数。

西医诊断：上呼吸道感染。

辨证：外感暑邪，湿热中阻，升降失司。

治法：清暑利湿，芳香化浊，和胃降逆。

处方：

藿香9克 佩兰9克 黄芩9克 淡竹叶9克 清半夏15克 野菊花15克 连翘15克 生姜3片 白蒺藜9克 焦三仙18克

7剂。

效果：7天后复诊，服上药1剂，热退诸症均消，再拟上方加减，以资巩固。

按语：时值暑天感邪，暑多夹湿，头晕头痛为湿热阻滞，经脉不通则痛，恶心呕吐为脾胃被湿热阻滞，升降失司，清阳不升，浊阴不降，困倦为湿热困阻清阳，乏力为脾阳受湿邪困阻，不能外达四肢所致。治疗总以清暑化湿、健脾和中为主。方中藿香、佩兰祛暑化湿止呕；黄芩与清半夏清热化湿；淡竹叶引湿热从小便出；野菊花解表清湿热透邪；连翘清热解毒；生姜和胃止呕；白蒺藜祛风疏肝，焦三仙消食化积。

医案8 湿温(湿阻中焦)

吴鞠通曰：“三焦湿郁，升降失司，脘连腹胀，大便不爽，一加减正气散主之。”

张某某，女，4岁。1987年10月20日会诊病例。患儿因发热2周而入院。入院后经实验室检查，肥达反应“O”、“H”滴度均增高，遂诊断为肠伤寒，予以氯霉素治疗，但发热仍持续不退，体温波动在38～39℃之间，困倦乏力，胃纳不佳，大便溏薄，日1～2次，腹部反见逐渐胀大，但无腹水征，肝脾轻度肿大。因对氯霉素呈现耐药现象，故请中医会诊。中医所见：面色黄白，表情淡漠，肚腹胀大如鼓，舌苔白膩，舌质淡红，脉细滑略数。

西医诊断：肠伤寒。

辨证：气分湿热，湿重于热，湿热中阻，升降失司。

治法：清化湿热，宣畅气机。

处方：

三仁汤，一加减正气散化裁。

藿香10克 白蔻仁6克 杏仁6克 薏苡仁10克 法半夏6克 滑石10克 茯苓10克 黄芩6克 连翘10克 厚朴6克 陈皮10克 茵陈10克 槟榔6克

5剂。

10月24日复诊：药后发热明显减退，已降至37℃上下，腹胀明显减轻，精神好转，舌苔转薄，处方加减如下：

处方：

藿香10克 白豆蔻6克 杏仁6克 薏苡仁10克 黄芩6克 连翘10克 滑石10克 法半夏6克 茯苓10克 大腹皮6克 生谷麦芽各6克

8剂。

效果：3天后体温降至正常，原方继服5剂，以资巩固。

按语：《温病条辨》中焦篇58条曰：大便不爽，一加减正气主之”。本例发热缠绵，为湿热在气的特点。面色黄白，苔白腻为湿重于热，腹胀大如鼓，乃湿热中阻，气机升降失司所致，正如吴鞠通所说：“三焦湿郁，升降失司，脘连腹胀”。治疗以清热化湿热、宣畅气机为主，一加减正气散合三仁汤治疗而获愈。

解读：中焦湿热壅阻，气机血脉均受阻，故腹部逐渐胀大，侧重从三焦论治湿热，故用三仁汤加减。方中杏仁宣上，白豆蔻畅中焦化湿热健脾，薏苡仁配合淡竹叶渗利下焦湿热引湿热从小便出；藿香解表化湿，滑石清利湿热利尿，黄芩清热利湿，连翘清热散郁结；厚朴与槟榔化湿理气消积除胀。

医案9 暑湿致痿

吴鞠通曰：“风暑寒湿；杂感混淆，气不主宣，咳嗽头胀，不饥舌白，肢体若废，杏仁薏苡汤主之。”

王某某，女，6岁，1976年7月14日入院。患儿于7月7日下午起床，发觉两下肢软弱无力，难以行走，走则倒地，右上肢也感乏力，不能持物，7月9日早晨出现呼吸困难，说话声低，音哑，自河北唐县送来北京治疗，入院检查体温正常，双侧上下肢完全性麻痹，肌力为。度，无疼痛感。西医诊断：多发性神经根炎。入院后经吸氧，维生素B1、维生素B6、维生素B12。等治疗，病情进一步发展，出现肋间肌与膈肌麻痹，遂行气管切开术，并以人工呼吸机辅助呼吸。

7月13日又因肺炎肺不张，体温上升至38℃，应用庆大霉素，体温未降，遂请中医会诊。中医所见：患儿完全不能自行呼吸，神志清醒，四肢痿软无力，完全不能活动，喉间痰鸣，痰量多，须时时抽吸，四肢发凉，舌淡红，舌苔白膩满布，中心微黄，脉浮滑略数，重取无力。

西医诊断：多发性神经根炎。

辨证：暑湿壅盛，阻遏经络，湿泛高原，湿邪伤气(瘘证)。

治法：清暑利湿，宣肺化痰，通经活络，佐以益气。

处方：

晚蚕沙9克 丝瓜络9克 桑叶9克 杏仁6克 厚朴6克 石菖蒲9克 郁金9克 黄柏9克 牛膝9克 桑白皮9克 苍术9克 生黄芪15克 连翘15克 薏苡仁10克

7剂。

效果：服上方7剂，病情开始好转，下胸部和两手手指出现轻微活动，痰仍多，两下肢发凉如故，苔仍微黄厚膩，以前方加化湿通阳之品：上方去牛膝与连翘，加桂枝与草豆蔻各6克，此后病情继续好转，体温恢复正常，15日停用呼吸机，8月7日停用中药，病愈出院。

解读：时值暑季，突然发生瘫痪，舌苔白厚而膩，此痿证(软瘫)由暑湿所致可知。由于暑湿自口鼻吸受，弥漫气分，湿热困阻脾胃与经络为主。由于湿邪太盛，经络完全闭阻，气血受困不能濡养四肢，导致四肢痿弱不用，正如吴鞠通所说：“风暑寒湿，杂感混淆……肢体若废”。此证肢体痿弱，看似虚证，实则属湿盛实证。治疗不可温补，须通阳化湿通络，吴鞠通提出用“杏仁薏苡汤”治疗。此例选用宣痹汤、杏仁薏苡汤配合三妙散(苍术与黄柏和牛膝)加减。方中晚蚕沙与丝瓜络化湿通经络和胃；桑叶清热消暑透邪；杏仁宣肺止咳，并开肺气而利三焦；厚朴行气化湿消胀；菖蒲与郁金芳香化湿，宣开气机；黄柏、牛膝和苍术清利下焦湿热，导湿热下行；桑白皮清泻肺热；生黄芪补益肺脾气虚；因湿盛易伤阳气，故在化湿同时予以益气，连翘清热解毒散郁结，薏苡仁利湿通阳引湿热下行兼健脾和胃。

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