二、温病医案举例

医案1 邪在卫分

叶天士曰：“温邪上受，首先犯肺”；吴鞠通曰：“凡病温者，始于上焦在手太阴。”

陈某，男，9岁。患儿因发热半天于2002年7月14日来诊。近2～3天以来鼻流清涕，来诊前1天晚间开始发热，体温37.8℃，微恶风寒，轻咳有痰，精神尚佳，平时烦急好哭，大便时干。舌苔白，中等厚膩，脉浮略数。咽红，扁桃体Ⅰ度肿大。

西医诊断：上呼吸道感染。

辨证：素有积滞，外感风热。

治法：散风透邪，清热导滞。

处方：

银翘散加减。

荆芥穗6克 薄荷6克 牛蒡子6克 桑叶10克 杏仁6克 黄芩6克 板蓝根15克 连翘10克 金银花10克 淡竹叶6克 焦三仙15克 羚羊角粉0.6克(冲)

3剂。

效果：3天后复诊，服药1剂即退热，现轻咳有痰。原方去羚羊角粉，加紫苏子、葶苈子各6克继服3剂而愈。

解读：外感病初起，先要对温病卫分证与伤寒表证进行鉴别。《温病条辨》在上焦篇第3条(见前)中指出：温病初起，“脉不缓不紧而动数，或两寸独大”。吴鞠通首先从两类病的脉象上进行鉴别：太阳伤寒脉浮紧，太阳中风脉浮缓。现脉不缓不紧，从脉象上先排除了伤寒的可能性，突出了温病“动数”脉的特点；再加上“尺肤热，微恶风寒，午后热甚”等温病卫分证的典型表现，温病卫分证的辨证可以确立。邪在卫分，热象不重，伤津不明显，故不口渴或口微渴。但由于温邪自口鼻而人直接犯肺而致肺失清肃，故咳嗽为必有症状。对照此例患儿，具备了邪在卫分的基本症状，系温病初起无疑。因平时有饮食积滞，故见舌苔较厚而腻；心烦起急乃由滞热所致。治疗以辛凉清透为主，消食导滞为辅。方取银翘散加减。方中荆芥穗、薄荷、牛蒡子宣肺透邪，散风解表；桑叶、杏仁宣肺止咳；金银花、连翘、板蓝根清热解毒；黄芩清泻肺热；焦三仙消食导滞；羚羊角粉散风解热退热。二诊因热已退，减去羚羊角粉，加紫苏子、葶苈子以降气化痰而止嗽。

医案2 温毒

吴鞠通曰：“温毒咽痛喉肿，耳前耳后肿，颊肿，面正赤，或喉不痛但外肿，甚则耳聋；俗名大头温虾蟆温，普济消毒饮去升麻柴胡主之。”

吴某，女，8岁。患儿因“高热3天、颌肿2天”于1995年6月16日来诊。

患儿于3天前起发热，最高体温39.5℃，烦躁口渴，高热后次日咽喉肿痛，颌下腺亦肿，疼痛。舌苔黄，中等厚，舌边尖红，脉浮滑数。咽充血，扁桃体肿大，其上有脓性分泌物，颌下腺肿大如核桃大，压痛明显。

西医诊断：化脓性扁桃体炎，合并颌下腺炎。

辨证：外感风温毒邪，壅遏少阳阳明(温毒)。

治法：散风透邪，解毒泻火，散结消肿。

处方：

普济消毒饮白虎汤加减。

柴胡10克 荆芥穗6克 牛蒡子10克 黄芩10克 知母10克 生石膏30克 板蓝根30克 重楼15克 土贝母6克 连翘10克 玄参15克 天花粉10克 赤芍10克 夏枯草10克 酒大黄3克 人工牛黄1克(冲)

7剂。

效果：再进7剂后扁桃体化脓无，发热退。

解读：凡毒热壅盛，头面或咽喉肿痛，多属温毒性质。按吴鞠通所言“咽痛喉肿，或耳前耳后肿”，是温毒的显著特点，并指出治疗以普济消毒饮为主。本例虽非大头瘟、烂喉丹痧、痄腮等公认属于温毒的病证，但毒火盛于上焦，则与温毒无异，故可以按温毒同等对待。方中板蓝根、重楼、黄芩解毒泻火，生石膏与知母清泄阳明之热，柴胡入少阳而引经，配夏枯草清泄少阳；荆芥穗、牛蒡子散风解表；土贝母、连翘、玄参、赤芍散结消肿；酒大黄泻火于下；加人工牛黄解毒退热。此方源于普济消毒饮实强于普济消毒饮。

医案3 气血两燔，斑疹同见

叶天土云：“夹斑带疹，皆是邪之不一，各随其部而泄。”余师愚在《疫疹一得》中说：“至论大者为斑，小者为疹，赤者胃热极五死一生，紫者胃烂，九死一生。予断生死，则又不在斑之大小紫黑，总以其形松浮紧束为凭耳。如斑一出，松活浮于皮面，红如朱点纸，黑如墨涂肤，此毒之松活外现也，虽紫黑成片可生；一出虽小如粟，紧束有根，如履透针，如矢贯的，此毒之有根锢结者，纵不紫黑亦死。苟能细心审量，神明于松浮紧束之间，决生死于临证之倾，始信予言之不谬也。”

赵某某，女，2岁半，1977年1月6日初诊。

患儿于20天前曾因长期发热入院，诊为变应性败血症，用中药治疗退热，观察6天，体温降至平稳而出院，但出院后第二天，再度发热，体温在39～40℃之间已有10天，精神萎靡，躁扰不宁，口渴喜饮，咳嗽有痰，全身红色皮疹，两手有瘀斑，其色紫暗，口唇焦裂，并不断往外渗血，全身浅表淋巴结肿大，大便正常，肝脾肿大，血象白细胞13×10⁹/L，中性粒细胞比例为84％，胸透有片状阴影，心电图示心肌炎改变(T波低平)。西医诊断为肺炎合并中毒性心肌炎，经清营解毒透邪法治疗，发热不退，出血加重，已用多种抗生素治疗未能控制病情，考虑已合并血管内弥漫性凝血(DIC)，舌质红，舌边苔黄褐少津，舌中心少苔，脉细滑数。

西医诊断：肺炎合并中毒性心肌炎。

辨证：疫毒入里，气血两燔，热迫血溢，耗伤阴液。

治法：清气凉血，活血化瘀，解毒透疹，滋阴生津。

处方：

清瘟败毒饮加减。

青蒿9克 生石膏20克 连翘15克 金银花30克 大青叶15克 赤芍9克 牡丹皮9克 玄参15克 生地黄30克 石斛9克 广角1.5克 桃仁5克 槐花9克 知母9克

7剂。

效果：服上药3剂，发热渐退，转为低热，口唇渗血和便血已止，皮下未见新的出血点，原有的出血点已逐渐消退，精神好转，渐趋稳定，又经调治，痊愈出院。

解读：患者发热较重，口渴喜饮，躁扰不宁，斑疹同见，为一温病重证病例。症见斑疹，邪必入营血。但具体如何分析，可从上述叶、余两家之言中得到启发。叶氏所谓“夹斑带疹，皆是邪之不一”，是指斑疹同时出现，表明邪的浅深不同，即几乎涉及卫气营血各层。但此例从总体来说为气血两燔为主，惟以血分证为突出。余氏之言是说明其据斑疹形态以判断预后的独特心得。一般以红、紫、黑来判断预后，故常说“赤者热极，黑者胃烂”等。而余氏则以“松浮紧束”来断生死，确有独到之处。但根据临床实际，判断病之吉凶，色泽与形态并重。结合此例皮疹色红，斑虽紫暗，但未至“紧束有根”，虽属重证，然未至死证，只要积极而正确地治疗，多可获救。此患儿除营血证外，还有明显的气分证，主要根据有二：①对于发斑，古人每与阳明胃相联系，即所谓“斑发阳明，疹出太阴”，斑多从阳明陷入血分，多表现为气血同病；疹多从手太阴肺经陷入，多表现为卫营同病。②症状有烦躁、口渴喜饮，并有舌苔黄褐等气分证存在。再从舌脉看，阴液耗伤亦重。虽然西医有明确诊断，然中医辩证仍须按临床症状辨证为温病气血两燔，热迫血溢，耗伤阴液。此前虽经清营解毒治疗不仅发热不退，且出血加重说明血分证深重，必须结合清气凉血活血论治方能收效。方中青蒿清热透邪，生石膏与知母清气分热毒，金银花与连翘清热解毒凉血，大青叶清热解毒，且善于凉血化斑，赤芍、牡丹皮、玄参、生地黄凉血活血；石斛与生地黄养阴生津，以养肺胃之津液；广角清热凉血解毒；槐花清热凉血以止便血，桃仁活血通便泄热。

医案4 邪入营分，营阴大伤

叶天士曰：“斑出而热不解者，胃津亡也，法当益胃。”“其热传营，舌色必绛，绛，深红色也。”

陈某，男，5岁。患儿因发热6天，门诊用抗生素治疗无效而住院。住院后经胸部X线检查左肺有片状阴影，痰液培养有金黄色葡萄球菌生长，诊断为金黄色葡萄球菌肺炎。仍高热，体温在39℃上下，轻咳，不喘，住院后继续用抗生素治疗，仍未能控制病情，高热继续，且全身出现皮疹，有的融合成片。住院期间亦曾用过麻杏石甘加减之类中药，亦未见效。及至住院第9天，病程第15天请中医会诊。中医所见：患儿烦躁，精神萎靡，皮肤干燥，皮疹色深红，唇干裂，啼哭无声且无泪，舌绛无苔，脉细数。

西医诊断：金黄色葡萄球菌肺炎。

辨证：热毒炽盛，深入营分，阴液亏竭。

治法：清营解毒，滋阴救液。

处方：

茅芦根各15克 金银花15克 连翘10克 赤芍10克 牡丹皮10克 生地黄10克 大青叶10克 水牛角10克 玄参10克 麦冬10克 北沙参10克 西洋参10克

7剂。

效果：3天后发热减退，体温下降1℃左右，精神好转，皮疹渐见消退，唇干明显减轻。原方加减继服，1周后退热，2周后病愈出院。

解读：此例高热半月不退，因金黄色葡萄球菌对抗生素高度耐药，病情得不到控制。虽也经应用中药，亦未收效。究其原因，与后者未能严格按照辨证施治原则进行治疗有关。根据叶天士所言“其热传营，舌色必绛”，可见绛舌的出现，是营分证最重要辨证依据之一；加上身上见疹，邪入营分无疑。叶氏另一论述，指出了辨治中另一个重要问题：“斑出而热不解者，胃津亡也，主以甘寒”。意思是按一般规律，斑疹是邪气外露之象，斑出发热应渐减。如果发热仍不解，则可能由于阴液消亡，由“水不济火”所致。此例疹出而热不退，亦当参考叶氏此论，并由此推而广之，如果高热病例用一般清热无效时，应考虑到液亏水不济火问题。从此例唇焦裂，啼哭无泪，啼哭无声以及舌中心无苔等情况看，阴液亏损严重，治疗应遵叶氏主张“主以甘寒”；但同时也必须看到有高热舌绛，营热亦重。故治疗上在清营解毒同时，强化滋阴救液治法。方中生地黄、赤芍、牡丹皮、水牛角清营凉血，金银花、大青叶清热解毒，茅芦根清热生津，玄参、麦冬、北沙参、西洋参着重甘寒生津救液，从而扭转了病情，并得到治愈。

医案5 热炽营分

《温病条辨》曰：“太阴温病，寸脉大，舌绛而干，法当渴今反不渴，热在营中也，清营汤去黄连主之。”

孙某某，男，1岁8个月，1983年会诊病例。患儿为某医院住院病例，是来自郊区的烫伤儿童，烫伤面积达84％，住院后经该院大力抢救，已安全度过休克期，局部渐趋愈合，但发热持续不退，经用红霉素、青霉素与庆大霉素等抗生素治疗，均未见效，近1周来体温持续在38～40℃之间，而烫伤面无明显感染现象，近四五天咳嗽，胸透两肺纹理增重，散在少许片状阴影，面红，神清，唇红而干，舌绛无苔，脉细数。

西医诊断：烫伤合并间质性肺炎。

辨证：热毒内攻，深入营分，耗伤阴血，阴液大伤。

治法：泻火解毒，清营凉血，滋阴救液。

处方：

清营汤加减。

青蒿10克 鲜白茅根15克 地骨皮9克 金银花30克 连翘15克 紫草9克 鲜芦根15克 川黄连5克 牡丹皮9克 生地黄15克 玄参9克 石斛15克 大青叶15克 犀角面1.5克(冲) 安宫牛黄散0.6克(冲)

2剂。

效果：2天后复诊，体温逐渐下降，平均下降1℃，精神好转，有轻度腹泻，舌绛减。上方玄参改为莲子肉9克，去犀角、安宫牛黄散，改用牛黄清热散1.5克，又服2剂，体温转为低热，继续调理而安。

解读：本病虽非外感病例，系烫伤病例。按照中医观点，属火毒内攻，耗伤阴液，乃热毒有余，阴液不足，实际上切近温病，故辨证治疗可按温病的辨治原则进行。面赤，舌绛为营分热盛确证，唇红而干，表明营阴被灼，阴液大亏之象，依据温病“在营犹可透热转气”之说，治疗在清营血分热毒养阴生津的同时注意透邪外出，给邪以出路。方中青蒿清营分热而透邪外出，鲜白茅根清热凉血利尿、引热从小便出，地骨皮清热凉血退虚热，金银花、连翘和紫草清热解毒，亦可透邪外出；鲜芦根清热养阴、生津排毒；川黄连清泄心胃火热；牡丹皮、生地黄、玄参清营血分热，养阴生津；大青叶清热解毒；犀角面清营凉血解毒。二诊腹泻说明苦寒较重，去寒凉之犀角，玄参改为莲子肉，清心火并健脾止泻。

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