4．温病临床中的舌诊与脉诊 温病临床一般重视舌诊，一些温病学家对舌诊的研究与发展作出了重要贡献。叶天士：“其脐以上为大腹，或满或胀或痛，此必邪已入里矣，表证必无，或十只存一。亦要验之于舌，或黄甚，或如沉香色，或如灰黄色，或老黄色，或中有断纹，皆当下之……若未见此等舌，不宜用此等法。”(《外感温热论》12条)又：“若黑苔而滑者，水来克火，为阴证，当温之；若见缩短，此肾气竭也，为难治，欲救之，加人参五味子，免希万一。舌黑而干者，津枯火炽，急急泻南补北。若燥而中心厚者，土燥水竭，急以咸苦下之”(同上第24条)，以上是根据舌诊来决定邪气性质的典型例子。但有时当以脉诊为首要：“太阴温病，脉浮大而芤，汗大出微喘，甚则鼻孔煽者，白虎加人参汤主之；脉若散大者，急用之，倍人参”(《温病条辨·上焦篇》第8条)，此条说明当需要了解津气亏损的程度时，脉象就成了敏感的指标。此外，在温病原著中，也有不少胸腹切诊、验斑疹白胚、验齿等记载，对温病临床辨证同样具有重要意义。

(三)提高治疗水平

1．首先对温病治疗大法的了解 卫气营血治法：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物；入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”(《外感温热论》第8条)

三焦治法：“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉。”(《温病条辫·治病法论》)

2．大法之中有细则 如气分证与清气法远不限于白虎汤证。

(1)无形气分热盛：“太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤恶热者，辛凉重剂，白虎汤主之。”(《温病条辫·上焦篇》第7条)

(2)热郁胸膈：“太阴温病，得之二三日，舌微黄，寸脉甚，心烦懊侬，起卧不安，欲呕不得呕，无中焦证，栀子豉汤主之。”(《温病条辫·上焦篇》第13条)

(3)气分兼表：“手太阴暑温，如上条证，但不出者，新加香薷饮主之。”(《温病条辨·上焦篇》第24条)

(4)兼毒或温毒：“温毒咽痛喉肿，颊肿，面正赤，或喉不痛，但外肿……普济消毒饮主之。”(《温病条辨·上焦篇》第18条)

(5)湿热在气：有关证甚多，如5个加减正气散证，三石汤证。

(6)湿热在下焦气分：“湿温久羁，三焦弥漫，神昏窍阻，少腹硬满，大便不下，宣清导浊汤主之。”(《温病条辨·下焦篇》第55条)

3．下法的多样性 《温病条辨》在伤寒三承气汤的基础上提出多种下法。

(1)重证重下：大承气汤(中焦篇第1条)；

(2)轻证轻下：小承气汤(中焦篇第3条)；

(3)热结旁流：调胃承气汤(中焦篇第7条)；

(4)热结液竭：增液汤(中焦篇第11条)；

(5)热结液亏：增液承气汤(中焦篇第17条)；

(6)热结兼气液两亏：新加黄龙汤(中焦篇第17条)；

(7)热结兼痰热壅肺：宣白承气汤(中焦篇第17条)；

(8)热结兼邪闭心包：牛黄承气汤(中焦篇第17条)；

(9)热结兼小肠热郁：导赤承气汤(中焦篇第17条)；

(10)三焦俱急：承气合小陷胸汤(中焦篇第10条)；

(11)阳明蓄血：桃仁承气汤(下焦篇第21条)。

4．滋阴保津思想 上焦篇银翘散证就反映了保津思想。其在方论中说：“温病者精气先虚。此方之妙，预护其虚。纯然清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能。”及时祛除上焦之邪，不犯中下焦，避免诛伐无过而伤及中下；同时用鲜芦根汤煎以清热生津。均是保护津液的苦心。在上焦就注意保津若此，下焦篇更是以滋阴保津为重心，大定风珠，专翕大生膏等方，使滋养精血法达到了登峰造极的地步。

5．提高制方选药的水平 中医内科亦称方脉，儿科称为小方脉，反映切脉开方成为中医看病的基本形式。但方开得如何，却大有学问。当然首先要辨证准确，使处方有鲜明的针对性；其次要选方用药贴切，配伍得当。随意堆上几味药绝不能成为好方，也绝不会取得好的效果。有关处方方面，经典原著为我们树立了典范。

(1)外感病解表，在《伤寒论》中用麻黄(麻黄汤)与桂枝；在温病多用荆芥穗、薄荷、桑叶、菊花(银翘散，桑菊饮)。这并非是随意的，而且一般也不能相互替代。配伍中有深刻的理论依据：这2类解表药不仅有辛温、辛凉的不同，更重要的是有病因、病机、病位以及药物归经的差异。风寒外感，邪犯皮毛(足太阳膀胱经)，麻桂辛温发汗，解皮毛之邪，针对寒在皮毛之表实证，而且二药均走足太阳膀胱经。风热外感表证，邪在手太阴肺经，叶天士、吴鞠通对这一点均有明言。芥、薄、桑、菊多为辛凉之品(荆芥穗除外)，更重要的是俱走手太阴肺经，主要是宣散肺经之邪，而不是发汗。如果温病用麻桂发汗，则是误汗，必生后患；伤寒用芥、薄、桑、菊也是南辕北辙，难收应有效果。

(2)邪有浅深，清法原则有异。温病邪初入气分，常无形热盛，叶、吴二氏主张“清泄气分”，即清中寓透，故吴鞠通称白虎汤为“辛凉重剂”(生石膏辛甘大寒)。但不同于辛凉解表。而且不主张早用黄连等苦寒药。等到邪热深入脏腑，里热深重时则用黄连解毒汤、三黄石膏汤等泻之于内。

(3)清营时透热转气有讲究。叶天士说：“入营犹可透热转气”，入营是入血之初，邪仍偏无形，尚有透达的可能性。故在清热凉营的同时，还须注意导邪外出。但对“透热转气”各人各有理解。有入主张用包括解表药在内的透解药，将邪透至气分，再予解除。这种观点不够正确。邪已入营，病已自阳分传入阴分，当以清热凉营为主，只是在选药及配伍上，注意清中有透，避免凉遏，以防深入血分。吴鞠通的清营汤实际上已对此作出诠释。方中犀角、玄参、金银花、连翘均为清中有透之品。

(4)凉血注意活血。叶天士云：“入血就恐耗血动血，直需凉血散血”。入血邪已最深，去表已远；且无形之邪已与有形之血相结合，难以透解。故不再提透邪问题，而是强调凉血与活血。凉血消除血热，可以保护营阴；凉血亦即宁血，可以防止出血。热与血相结合，最易夹瘀，故要注意活血问题。

(5)方药加减有新意。在《温病条辨》中，吴鞠通除制定大量新方以外，还引用经方，并结合温病的特点，予以灵活机动地加减，为后人运用经方树立典范。例如《伤寒论》有痞证结胸，温病亦有。当温病出现此类证的时候，吴氏亦引用仲景小陷胸汤及半夏泻心汤，但作了相应的加减。例如暑温出现痞证时仍用仲景半夏泻心汤，但去原方的参、夏、姜、枣、草甘温之品，加枳实、杏仁。这是因为伤寒痞证乃因误下所致之虚痞，故化痞佐甘温扶中之品；暑温痞证乃自然出现的实痞，故减甘温避免恋邪助热，再加杏仁、枳实以加强破结化痞之力。

又《伤寒论》的炙甘草汤治疗气阴两虚脉结代。吴氏去其中的参、桂、姜、枣之甘温，加芍药，变成滋阴养血的治疗下焦液亏的加减复脉汤。又陶节庵的黄龙汤用于阳明腑实而兼气血两虚的扶正攻下之剂。该方是以大承气汤加参、归、草而成。正虚邪实时似嫌攻下过猛，尤其是温病多伤阴，嫌此方滋阴药不足。吴氏当温病应下失下、正虚不能运药之时，将此方加以变通，大承气汤改为增液承气汤，大大缓和了攻下之力，用人参、海参与当归益气血通经络，用姜汁宣通气机，以代枳朴之用。类似的例子甚多，不胜枚举。

(6)湿温病治疗中的“通阳法”的运用。叶天士说：“(湿)热病救阴犹易，通阳最难。通阳不在温而在利小便”。在湿热病的治疗中，经常需要运用通阳法，这是治湿的关键步骤。通阳即宣通阳气，采用一些辛温或辛苦温之品，宣畅气机，通利三焦，以达到利小便的目的，使湿邪有出路。因为湿为浊阴之邪，小便是主要出路。故古人云：“治湿不利小便，非其治也”。但如果简单地加几味利水药，往往难以达到目的，必须在宣通三焦的前提下才能实现。至于用药如杏、蔻、橘、桔、朴、夏等，一些治湿名方如三仁汤，藿朴夏苓汤等都包含这类法与药。

(四)从经典原著学习中看医学发展脉络

在经典原著的学习中，我们可以清楚地看到其中发展脉络。在早期的经典著作中，提出许多重要的观点，这些观点，往往给后人以很大启发，起到指导性的作用，其重要性就在这里。但因为是早期作品，有一些内容往往是不够全面的，这就要发展充实，就给我们留有很大发展空间。在温病学原著中，处处可以发现这样的脉络。吴又可《温疫论》是第一部有关温疫的著作，也是第一部温病专著，为温疫(主要是湿热疫)的辨证与治疗提出一些新的观点与方法，尤其对关于病因学的发展作出了重要贡献。但他所提出的“九传”，有特定的范围，都是以半表半里的膜原为出发点，范围有一定局限，而且显得不够精细，故后人宗之者少。待到叶天士卫气营血辨证之出，它涵盖面广而具体，故被广泛地接受与运用；后来吴鞠通又在卫气营血辨证的基础上提出三焦辨证，使温病辨证系统更为全面。

叶天土《外感温热论》是温病学的奠基之作。他提出的重要原则与规律，至今仍在起到重要的指导作用。而吴鞠通忠实地继承并发展了叶氏理论，并加以具体化，为温病学的推广作出重要贡献。

但吴鞠通的《温病条辨》并没有把温病学发展到头，吴氏以后的作品又有多方面的发展。例如在《温病条辨》中吴氏提出了白虎汤的适应证(上焦篇第7条)及其禁忌证(上焦篇第九条)，从正反两方面提出这一治温要方的正确应用。但他所提出的白虎汤“四禁”，即脉浮弦而细、脉沉、不渴、汗不出等。这些禁忌对应用白虎汤原方来说，无疑是完全正确的。但我们也完全有可能冲破这些禁条，使这一治温要方有更大的应用范围。关于这方面，后来的俞根初的《通俗伤寒论》为我们作出了榜样。如果气分热盛夹湿而不口渴，纯用白虎汤不宜，而俞氏的“新加白虎汤”(鲜荷叶、薄荷、生石膏、知母、益元散、桑枝、淡竹叶、芦根、灯心草)治疗此证成为可能；又例如阳明经热的同时，兼有阳明腑证，即所谓经腑同病，而脉象见沉者，纯用白虎汤亦不相宜。但如果采用俞氏的白虎承气汤(由白虎汤合调胃承气汤组成)经腑双解，正合此证。这种例子不胜枚举。

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