温病学原著与《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等中医经典一起构成中医理论宝库的重要组成部分，是中医学的核心内容，是基础的基础。有些人认为，当前主流是创新，古典文献已经不那么重要了。我以为创新首先是中医的创新，并不是将中医变成现代医学。如果承认这个前提，就会认识到中医要创新，首先要有深广、坚实的中医基础，再适当地借助现代科学手段，才可能有所成就。要有深广、坚实的中医基础，四部原著无疑是不可或缺的重要内容。上述四部原著之中，温病学最为年轻，并包含极为丰富的内容。可以这样认为：“中医药学是伟大的宝库，而温病学原著则是其中一颗璀璨的明珠”。现在根据笔者几十年温病学教学及长期临床实践的体会，来说明温病学原著的指导意义。

一、学习温病学原著的意义

(一)温病的范畴和病种

温病是一个很大的范畴，它可概括为两大类(即湿热类和温热类)及10余种乃至数十种具体病种。面对温病临床，首先是温病的种类问题。因为不同病种，有不同的病因病机及发生发展规律。对这样一个基本问题，并不是所有人都认识的那么清楚。因此遇到一种外感病，尤其是少见外感病的出现，对它的范畴问题就会出现不同认识，甚至引起争论。“非典”的出现就是这样，当时对“非典”的中医归属，就提出不下10余种。实际上在温病学原著中，对于温病病种早有明确的记载。例如争论的焦点之一：温病与温疫的关系问题，《温病条辨》上焦篇第一条就有明确记载：“温病者有风温，有温热，有温疫，有温毒，有暑温，有湿温，有秋燥，有冬温，有温疟。”吴鞠通指出了9种代表性温病病种，其中包括温疫。可见在整个温病这个大范畴中，包括“温疫”在内。换句话说，温疫就是具有强烈传染性的温热病(但温疫与瘟疫有别，后者泛指流行病，包括热疫与寒疫在内)。

非典争论的另一个焦点是关于湿热与温热问题。有人认为非典属湿温，也有人认为是温热。叶天士的《外感温热论》说：“温邪上受首先犯肺，逆传心包”。这是对以风温为代表的新感温病的典型发生发展规律的描述。另一温病学家陈平伯在他的《外感温病篇》中说：“人身之中，肺主卫，又胃为卫之本。是以风温外薄，肺胃内应；风温内袭，肺胃受病。其温邪内外有异形，而肺胃之专司无二致。”陈氏之言是对以上叶论的进一步补充。说明风温一类新感温病，肺胃是其病变中心。但湿热病(或湿温病)的发生发展，有其自身固有的特点。薛生白在《湿热病篇》中说：“(湿热)邪由上受，直趋中道，故病多归膜原。”从以上论述温热与湿热的条文中，可以清楚地看到二者的不同。一般温热邪从口鼻而入，首先犯肺，初起以肺的症状为主，急重者可逆传心包，一般多顺传阳明。湿热之邪虽然亦多从口鼻而入，却从膜原向中焦发展，故病变以脾胃为中心，且多膜原证，但肺的症状少。这样看来，“非典”因有强力传染性，且热象显著，具有温疫的性质；但从其演变规律来看，又切近风温特点。另外温热热象重，发展快；湿热热象轻，即所谓“身热不扬”，发展慢，病变以脾胃为中心而多膜原证。所有这些特点，与“非典”并不合拍。然而在温热性质之中也确有某些夹湿现象，如舌苔腻、身痛困乏以及腹泻等。但温热夹湿与湿温不同：温热夹湿是以温热为主，发生发展仍取温热规律，显然与湿温不同。故可以认为非典属于“风温疫夹湿”。

(二)提高辨证水平

1．加强对辨证纲领的理解与运用 一般医者知道温病辨证纲领是卫气营血辨证和三焦辨证，但对具体运用尚存在不少问题。如有人认为卫气营血辨证针对一般温热病，三焦辨证则是针对湿热证的。这一观点肯定不够正确。卫气营血辨证和三焦辨证纲领并不是孤立的，而是相互紧密联系的。叶天士在提出卫气营血辨证时亦随时注意到三焦辨证。如他在《外感温热论》中说：“温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺。肺主气，其合皮毛，故云在表。”此说明温病初起，病变未离上焦肺与心。又云：“斑出而热不解者，胃津亡也……或其人肾水素亏，虽未及下焦，先自彷徨矣，必验之于舌，如甘寒之中加入咸寒之晶，务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳。”从这里我们可发现其讨论的是中焦和下焦的问题。“甘寒之中加入咸寒之品”是典型的治疗温病后期下焦液亏的方法。吴鞠通提出三焦辨证纲领，但在整部《温病条辨》中，又何尝离开卫气营血。这可从《温病条辨》中得知：“太阴温病，寸脉大，舌绛而干，法当渴，今反不渴者，热在营中也，清营汤主之。”这是邪在营分证冶的代表性的描述。又“面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热不恶寒，传至中焦，阳明温病也。”这是对阳明气分(腑实)的描述。《温病条辨》编写体例无论温热和湿热均按三焦分证；而且无论温热或湿热都有卫气营血的证型与治法。再来看湿热证的代表作薛生白的《湿热病篇》，书中有关于三焦的明确论述：如原文第9条“湿热证，数日后，脘中微闷，知饥不食，湿热蒙绕三焦……”；第10条“湿热证，初起发热，汗出胸痞，舌白不渴，湿伏中焦……”；第11条“湿热证，数日后，自利，溺赤，口渴，湿流下焦……”。也有卫气营的论述：如第2条“湿热证，恶风无汗，身重头痛，湿在表分……”并在自注中说：“身重恶寒，湿遏卫阳之表证……”，又原文第7条“湿热证，壮热烦渴，舌焦红或缩，斑疹，胸痞神昏痉厥……”此为气血两燔证；第32条“湿热证，经水适来，壮热口渴，谵语神昏，胸腹痛，或舌无苔，脉滑数，邪陷营分……”(第33条)等。故无论温热或湿热，辨证时均须将三焦辨证与卫气营血辨证密切结合，二者不能分离。因为卫气营血表明邪的浅深，三焦表明病变的部位。只有二者结合，才能较为精确地反映具体病情现状。

2．加强症状的分析

(1)恶寒：中医古语云：“有一分恶寒，必有一分表证”。这样一来，恶寒几乎成了表证的同义词。但只有表证才有恶寒吗?不可否认，无论风寒或风热在表，均有恶寒或恶风寒。

风寒在表：“头项强痛而恶寒。”(《伤寒论》)

风热在表：“太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热自汗，口渴或不渴而咳，午后热甚者，名曰温病。”(《温病条辨·上焦篇》第3条)

表证以外的证候，也可见恶寒。

湿热在气：“头痛恶寒，身重疼痛。”(《温病条辨·上焦篇》第43条)

暑温在气：“形似伤寒，但右脉洪大而数……。”(《温病条辨·上焦篇》第22条)

湿阻膜原：“湿热证，寒热如疟，湿热阻遏膜原。”(《湿热病篇》第8条)

暑伤津气：“金匮谓太阳中暍，发热而恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟……东垣清暑益气汤主之。”(《温病条辨·中焦篇》第23条)

温热在气战汗：“阴阳互争而战者，欲作战汗也，复脉汤热饮之。”(《温病条辨·下焦篇》第19条)

阳热过盛(火极似水)：“初病周身如冰…头痛如劈…饮热恶冷…此阳极似阴。”(《疫疹一得》)

又《素问·至真要大论》：“诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火。”

故恶寒一症，甚为复杂，几乎表里阴阳寒热诸证，均可伴随出现恶寒。临床遇到恶寒，须结合整体病情，认真分析，切不可简单对待。

(2)身痛：一般都把“身痛”作为风寒在表的重要标志，这无疑是正确的。

如《伤寒论》：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。”

引起身痛的因素并不限于寒邪，还可因于湿邪，阳气不足，甚至阳热过盛。

表湿：“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解。”(《金匮要略》)

湿在肌肉：“湿热证，恶寒发热，身重关节疼痛，湿在肌肉，不为汗解。”(《湿热病篇》)

湿热在气：“湿聚热蒸，蕴于经络，骨骱烦疼，舌色灰滞，面目萎黄，名曰湿痹，宣痹汤主之。”(《温病条辨》)

邪热壅盛：“骨节烦疼，腰如被杖。骨与腰皆肾经所属，其痛若此，是热淫之气，已流于肾经，宜本方增石膏，玄参加黄柏。”(《疫疹一得》)

从上面文献温习，可知身痛可因表寒、表湿、里湿、邪热壅盛等所致。

总而言之，导致身痛，无非是经气阻滞。风热在表很少有身痛(这可从《温病条辨·上焦篇》第3条可知)，寒邪确实是引起内外疼痛的重要原因，因寒为阴邪，其性凝涩收引，易阻经气。殊不知湿邪属阴邪，易阻滞气机而出现疼痛。故“非典”身痛主要是因温热夹湿，湿阻经气所致。

3．从提纲掌握辨证要点 《伤寒论》有六经提纲。《温病条辨》不仅上中下三焦各有提纲；而每一种温病初起亦均有提纲。薛生白《湿热病篇》开首亦有湿温病提纲，并有详细的阐发。陈平伯《外感温病篇》开首亦有关于风温病的提纲等等。这些提纲是古人在大量临床实践中千锤百炼提炼而成，是精华的精华，为我们临床辨证起到极重要的指导作用。举例说明。

(1)上焦温病提纲：《温病条辨·上焦篇》第3条：“太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热自汗，口渴或不渴而咳，午后热甚者，名曰温病”，这是一般温病初起的提纲。

注：首先突出了温病脉的特点，动数乃阳热之脉；脉不缓不紧是与太阳伤寒、太阳中风之脉相鉴别，从而更突出了温病脉的特点；微恶风寒而无身痛，显然又与伤寒恶寒重而有身痛不同；咳嗽而不喘，又与伤寒初起可有“恶风无汗而喘”相鉴别。再加上尺肤热，午后热甚等症状，自不难辨证了。

(2)中焦温病提纲：“面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热，不恶寒，日晡益甚者，传至中焦，阳明温病也。”(《温病条辨·中焦篇》第1条)

注：一般对阳明腑实的辨证，往往将注意点集中在大便不通上。大便不通并非辨证要点。老年人习惯性便秘多属血虚肠燥，相反地表现为“热结旁流”的腑实，反见便稀；而“舌苔老黄，甚则黑有芒刺”则是决定性的；另外腹满痛拒按，脉沉实亦为辨证关键。

(3)湿温提纲：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后热盛，壮若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解。长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。”(《温病条辨·上焦篇》第43条)

(4)湿温提纲(薛生白《湿热病篇》第1条)：“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引饮。”

注：以上2条均为湿热证提纲，出自2位温病学家之手。午后热甚，身热不扬，胸脘痞闷及舌苔白腻，口不渴或口渴不引饮为辨证纲目；其中二者都提到恶寒，乃因湿阻气机，卫阳不能外达所致，须与风寒在表之恶寒相鉴别。

(5)下焦温病提纲：“风温，温热，温毒，冬温，邪在阳明久羁，或已下，或未下，身热面赤，口干舌燥，甚则齿黑唇裂，脉沉实者，仍可下之；脉虚大，手足心热甚于手足背者，加减复脉汤主之。”(《温病条辨·下焦篇》第1条)

注：温病发展到下焦，多为阴液严重匮乏，即肝肾液亏阶段。口干舌燥，甚则齿黑唇裂，尤其是“齿黑”(即牙齿发暗而无光泽)，是伤及肾阴的证据；提到的“面赤”非阳明之“缘缘正赤”，而是局限性的颧赤或颊赤。最后再根据脉决定治法：脉仍沉实，表明阳明腑仍有实邪，故仍须采取先攻后补；如脉见虚大，表明脉证相符，可用加减复脉汤滋养下焦阴液。

从以上可见提纲中提出的要点，是古人在长期临床实践中凝聚的经验结晶，可以作为我们临床辨证论治的纲目。

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