(五)疏肝理气缓胁痛

肝在胁下，胆与肝相表里，肝胆之经脉布于两胁，故胁痛多与肝胆之疾有关，如肝炎、肝硬化、肝癌、胆囊炎、胆石症、肋间神经痛等病均属胁痛范围。其病因虽有气郁、瘀血、湿热、阴虚等不同，然以情志抑郁或暴怒伤肝，导致肝胆之气失条达，疏泄不利，气阻络痹而成胁痛为多。而气郁日久形成瘀血，或外伤至瘀血停着，痹阻络脉，因此血瘀必有气滞，湿热蕴结，阻滞气机；肝阴不足，血枯不营，肝失柔润滋养亦可导致肝气逆乱，故瘀血、湿热、阴虚均有肝的气机紊乱在其中。胡老将疏肝理气法贯穿于治胁痛之所有治法之中。其疏肝理气之主要药物为：柴胡、郁金、川楝、青皮、香附、延胡索。血瘀而兼气者多用郁金、青皮、延胡索行气化瘀；湿热蕴结，阻滞气机者，常用川楝、柴胡行气泻热利湿；阴虚而兼气滞，喜用川楝、佛手，行气而不伤阴；寒凝气滞者，用香附、小茴香，温中行气止痛。

病案1 胁痛(肝胆管结石)

曹某，女，68岁，农民。

【初诊】 1992年7月30日

因双胁下胀痛10余日，于1992年7月30日就诊。20年前因患胆囊结石行胆囊切除手术，近10余日双胁下胀痛不适，皮肤及白睛发黄，腹胀，纳呆，疲乏嗜睡，口渴喜温饮，尿不黄，大便正常。视其皮肤、巩膜轻度黄染，腹胀如鼓，肝脾扪及不满意，腹部未扪及包块，无明显压痛点，叩呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音存在。舌质暗红，舌苔薄白花剥，脉弦数。B超检查诊断：肝胆管结石、胆总管结石。中医辨证为肝郁气滞之胁痛，兼有肝胃不和，肝脾失调，湿热内阻。予疏肝理气，益脾和胃，清热利湿之法治之。

处方：柴胡10g 厚朴10g 赤芍10g 枳实10g 茵陈15g 延胡索10g 藿香8g 法半夏10g 薏苡仁15g 甘草4g。

【复诊】 药进4剂，双胁下胀痛减轻，腹胀缓解，食纳稍增，每餐可进食稀饭70g，但仍感口干，舌质红，舌苔薄黄花剥，右脉弦数，左脉细弱。药已见效，守方加川楝10g再进4剂。8剂药后胁痛腹胀症状消失，精神好，食纳增，每餐可进食大米饭100g，口不干，舌红无苔，右脉细弦，左脉细弱。此时气机已通，湿热减退，气阴已亏，在原治法之基础上去香燥之藿香，加沙参、白芍、淮山药、鸡内金益气养阴，柔肝健脾，调治半月而病痊，随访2年未复发。

【按】 此病例为肝气郁滞，胆汁疏泄不畅，郁而化热，热灼精汁，煎熬成石。肝胆经气阻滞则胁痛，肝气犯胃则纳呆，肝气犯脾则腹胀，胆汁排泄不畅则发黄疸。故用疏肝理气，健脾和胃，清热利湿之法而治。方中柴胡疏肝，茵陈清热利胆，厚朴、枳实、延胡索行气止痛，藿香、法半夏和胃，甘草、薏苡仁健脾，尚可利湿。药进4剂即显效，加川楝更增其疏肝理气止痛之力。气机通，湿热退，气阴亏，即要治随症变。减其通利之品，加益气健脾，养阴柔肝之剂。

病案 胁痛(肝硬化腹水)

谭某，女，57岁，农民。

【初诊】 1993年12月6日

因胁痛10年，腹胀4年，加重10余日，于1993年12月6日就诊。患者1983年感右胁下隐痛，在当地县人民医院诊断为慢性肝炎，经护肝治疗右胁下疼痛缓解，肝功能恢复正常。4年前开始出现双下肢水肿、腹胀，在当地县人民医院诊断为肝硬化腹水，经护肝、利尿、静脉滴注人血白蛋白等对症治疗，水肿及腹水可消，但反复发作。1993年6月因肝硬化腹水在我院住院，经用肝安、人血白蛋白静脉滴注，呋塞米、氨苯喋啶利尿，以及丹参注射液等综合治疗20日，胁痛、腹胀症状减轻，腹水减少，下肢水肿消失，病情好转出院。近10余日腹胀加重，尿频，尿少，在当地医院静脉滴注氨基酸、肌内注射呋塞米等综合治疗，每日尿量仍少于800mL，腹胀益甚，故再次来我院就诊。因多年西药治疗，疾病未愈，病情反复发作，症状逐渐加重，乃对西药之治疗失去信心，故求诊于中医。刻下左胁下胀痛，腹胀，尿频而少，纳呆，大便稀溏，每日2次，双腿沉重乏力，双手怕冷。面色黄滞无华，行走困难，前胸及颈部可见多个蜘蛛痣。腹部膨隆，蛙形腹．腹壁静脉曲张可见，腹围93cm，肝未扪及，脾在肋缘下2cm，质中等，无压痛，腹部可叩及移动性浊音。肝掌明显，四肢皮肤温度低，舌质淡，舌苔薄白，脉弦细。此为肝郁气滞，瘀血内结之胁痛、癥积；脾虚不运．水湿内停之水臌、腹胀。予疏肝理气，活血化瘀，软坚散结，利水渗湿，益气补血之法治之。

处方：党参15g 黄芪15g 白术10g 茯苓10g 薏苡仁15g 鳖甲15g 鸡内金10g 当归10g 三棱8g 陈皮10g 莪术8g 赤芍15g 淮山药15g 前仁20g(包煎) 大腹皮10g 枸杞12g 淫羊藿12g 郁金10g 首乌12g 麦芽15g。

【复诊】 药进7剂，右胁胀痛已不明显，腹胀减轻，食纳增进，每餐可进主食100g左右，大便成形，每日1次，每日尿量增至1500mL左右，腹围缩小至81cm，症状减轻，腹水消减，停用西药利尿剂，续遵原方服之半月，胁痛、腹胀、肢冷症状消失，食纳佳，精神好，夜晚排尿700mL左右，全天尿量达2000mL，腹围减至75cm，唯面色少华，活动过多感疲劳。病情明显好转，患者将此方带回农村老家长期坚持服用，每2日1剂维持治疗，病情稳定，能在家做家务，带孙子，随访8个月，病未复发。因方中鳖甲价格较高，4个月后改用生牡蛎代之，疗效亦可。

【按】 此病例右胁下隐痛10年，胁下是肝经所布之处，外邪或七情伤肝，肝郁气滞则胁痛，肝血不足则舌淡，脉细；气滞日久血行不畅，聚而成瘀、成积、成癥，胁下出现肿块；木不疏土，影响及脾，脾虚不运，水湿不化，故纳呆、腹胀、形成水肿、水臌；脾不能吸收水谷精微化赤成血，故面色黄滞无华；脾主四肢，脾气虚则双腿沉重乏力；气血不和则双手冷而四肢不温。脉弦为肝病、气滞、血瘀之象，脉细、舌质淡、苔薄白为气血虚弱之征。病位在肝，影响及脾，导致了脾虚、血瘀、水停。故在疏肝理气，化瘀散结之基础上，重在益气健脾，脾气健，水湿化，则气血得行，胁痛得缓。

(六)疏肝散结消肿块

胡老认为肿块多属祖国医学痰核、流痰、瘰疬、瘿、瘤、石瘕、岩等范畴，其病因病机多系情志不畅，肝气郁结；肝脾不和，痰热内生；气郁化火，化燥伤阴，灼津成痰；气滞血瘀，痰瘀互结。故以疏肝散结，滋阴降火，益脾化痰，活血化瘀而治。

处方：玄参15g 生牡蛎20g 乳香10g 没药10g 浙贝15g 鸡内金8g 柴胡10g 白芍15g 白芷10g 陈皮7g 丹参15g。

加减法：皮下脂肪瘤、甲状腺瘤加海藻30g、昆布30g、海蛤粉15g；淋巴结炎加黄药子10g、蒲公英20g；淋巴结核加鳖甲15g；卵巢炎性肿块加败酱草15g、薏苡仁20g、白花蛇舌草15g；老年或体弱者加党参20g、黄芪20g、当归10g；肿块将溃者加皂角刺8g；肿块已溃者加生黄芪20g；明确为恶性病变者加半枝莲30g、蛇舌草30g、半边莲30g。

病案 痰核

朱某，女，16岁，中学生。

【初诊】 1993年1月

患者于1992年10月发现右侧颈部不明原因长出一肿块，逐渐增大已3个月有余，去某县人民医院诊治，医生建议手术切除，患者惧怕手术，乃延胡索老诊治。察颈部肿块凸出如鸽蛋大，局部不红，有压痛，质中等，边缘清，能活动。眼球不突出，舌淡红，苔薄白，脉弦略滑。综合脉症，考虑为肝郁气滞，痰瘀互结之疾，故予疏肝散结，化痰行瘀之法治之。

处方：柴胡10g 白芍15g 鸡内金8g 白芷10g 浙贝15g 生牡蛎20g 玄参15g 乳香10g 没药10g 陈皮7g 丹参15g。

【复诊】 药进4剂，肿块明显消减，7剂药后肿块已平于皮肤，触之缩至小枣大小，14剂药尽肿块全消。

【按】 患者因学业紧张，心情不畅，肝气郁结；气滞伤脾，脾失健运，痰热内生；气郁化火，灼津伤阴；气滞日久，血行不畅，痰瘀互结而成肿痛。方中柴胡疏肝，白芍柔肝；生牡蛎、浙贝母清热化痰，软坚散结；玄参滋阴降火散结；乳香、没药、丹参、白芷行气活血化瘀止痛；鸡内金、陈皮健脾消食化痰。如此配方，肝气得舒，肝郁得解，脾健痰化，血行瘀化结散，药进14剂而病痊。

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