(三)调气开郁医药聋

氨基苷类抗生素可致第8对脑神经损害，其中链霉素和庆大霉素主要损害前庭，引起眩晕、头昏和麻木等；双氢链霉素、新霉素、卡那霉素和万古霉素主要损害耳蜗，影响听力，部分病案的损害症状可在停药后数月内出现，其原因与这类抗生素易于在内耳液中积聚有关。这种神经损害一般较难恢复。小量短期用药也可能造成耳聋，而且是不可逆性的居多。因此要提高警惕，特别是对婴儿、老年人、前庭及耳蜗功能障碍者或肾功能不全、烧伤、严重感染、有胸腹水或水肿、脱水的患者使用氨基苷类抗生素时应加强血药浓度监测，最好同时监测峰浓度和谷浓度，前者和疗效关系密切，后者和毒性反应密切相关。如无血药浓度监测条件，应严密观察，一旦出现前驱症状，如眩晕、耳饱满感、耳鸣等应立即停药。西医对此无有效治疗方法。20世纪40年代以前本病并不多见，随着抗生素类药物及其他化学药物的广泛应用，该病的发病有逐渐增多的趋势。据北京市耳鼻喉科研究所的调查，由于链霉素引起的耳聋，1954年前仅占0.2％，但到1971年则增到4.1％。据上海对307名药物性耳聋患者的调查，因氨基苷类抗生素引起者占86．3％。古代无此病因，然而对于耳疾则多认为与少阳经脉有关。《灵枢·杂病》载：“聋不痛者，取足少阳；聋而痛者，取手阳明。”隋朝巢元方《诸病源候论·耳病诸侯》有“手少阳之脉动，而气厥逆之耳聋者，其候耳内焊焊焊焊也”。清代程国彭《医学心悟·伤寒六经见证法》曰：“足少阳胆经，上络于耳，邪在少阳，则耳聋也”，“古贤论耳病，实者在肝胆，虚者在肝肾”。《陈莲舫医案》谓“新聋多热，少阳阳明火盛也，旧病多虚，少阴肾气不足也。”药物性耳聋，聋而不痛，治之及时者为新聋、暴聋，虽病因病机与古代不同，但病位无疑为少阳胆经之病。清代李用粹《证治汇补·耳病》论其治疗“凡治耳聋，必先调气开郁。其次，风为之疏散，热为之清利，虚为之补养，郁为之开导，然后以通耳调气安肾之剂治之。”胡老亦用疏肝开郁之小柴胡汤为主方治链霉素及阿米卡星(丁胺卡那霉素)所致之聋取得良好的疗效。(其他非抗生素类如柳酸盐类、抗疟类药、抗肿瘤药等以及各种非氨基苷类抗生素所致药物性聋未进行临床治疗观察)。

病案2 耳闭(药源性耳聋)

陈某，男，55岁，干部。

【初诊】 1992年7月11日

因肺部感染用阿米卡星0.2g。每日2次肌内注射，4日后双耳听力突然下降，左耳听力消失。五官科会诊考虑为“卡他性中耳炎”，用呋麻滴鼻液、千柏鼻炎片治疗无效，西医内科诊断为阿米卡星中毒性耳聋，用地塞米松、三磷腺苷等抗炎抗过敏及神经营养药物治疗9日未见效，症状渐加重，于1992年7月11日延中医会诊。此时耳闭耳聋，手表放耳边听不到表走的声音，鼻塞，轻咳，每日咳2～3口黄色黏痰。舌红无苔，脉细弱。中医诊断：①耳聋，病因为药毒损伤少阳经，少阳经气不利。②咳嗽，病因为痰热阻肺。治法：和解少阳，疏通气机，清热化痰，以小柴胡汤合小陷胸汤化裁。

处方：沙参20g 麦冬10g—瓜萎壳15g 条苓10g 黄连6g 法半夏10g 大子参20g 柴胡10g 丹参20g 浙贝10g 生牡蛎15g 甘草4g。

服药7剂，左耳听力恢复正常，鼻塞，咳嗽诸症减轻，但右耳仍闭塞不适。守方再进7剂，耳闭之症消失，双耳听力恢复正常，鼻塞、咳嗽症状已轻微。1个月后随访耳闭、耳聋症状无复发，胸片复查肺部炎症已吸收。

【按】 此病例为阿米卡星毒性损伤耳蜗神经，引起耳闭、耳聋。西药治疗9日无效．且耳聋、耳闭进行性加重。中医辨其病位在少阳，又合并有痰热阻肺，故用小柴胡汤疏肝调气开郁，疏通少阳经气，合小陷胸汤清热化痰。其舌红无苔为阴虚之象，即以沙参易党参，去其温燥，加麦冬益气养阴；取浙贝、生牡蛎，增强清热化痰之力；合丹参行瘀通经脉。药进7剂耳聋消失，服14剂痊愈。此例无肝胃不和之症状，故用小柴胡汤只取其疏通少阳经气之力，方中不用姜枣无妨。

(四)疏肝达木解情郁

郁症以情志不舒为病因，气机郁滞为病机，心情抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，或易怒欲哭，或咽中如有异物梗阻等为主证。主要见于现代医学的神经症，尤以神经衰弱及癔病为多见。另外，也见于围绝经期(更年期)综合征及反应性精神病。《素问疏五过论》列举“尝贵后贱”、“尝富后贫”、“饮食居处暴乐暴苦”、“故贵脱势”、“精神内伤”、“离绝菀结，忧恐喜怒”等社会因素造成人的精神情志失常而导致“五脏空虚，气血离守”等“失精”、“脱营”等疾病。人的精神情志活动是人的大脑对客观事物的反应。中医学认识到人的精神状态除为心所主外，与肝气有密切关系。肝气疏泄正常，气机调畅，才能气血平和，心情舒畅。如肝失疏泄，气机不畅就可引起情志异常变化。主要表现为抑郁和亢奋两个方面。如果肝气抑郁．则可见郁郁不乐，多疑善虑，甚则沉闷欲苦等症；肝气过于亢奋，则可见急躁易怒．失眠多梦等症。因此肝气的疏泄正常与否，直接影响人的精神情志活动，人的精神情志的变化，往往由肝失疏泄造成。同时外界的精神刺激尤其是大怒或过多的抑郁等，又常使肝的疏泄功能失常，而出现肝气郁结，气机不调等病理现象。因此肝气郁结是郁证的主要病机。

《素问·举痛论》说：“思则有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”《灵枢·本神》篇说：“忧愁者，气闭塞而不行”。《素问·本病论》说：“人忧愁思虑则伤心”，“人或恚怒，气逆上而不下，即伤肝也。”《诸病源候论·气病诸侯》说：“结气病者，忧思所生也。心有所存，神有所止，气留而不行．故结于内。”指出忧思会导致气机郁结。《丹溪心法·六郁》已将郁证列为一个专篇，“气血冲和．万病不生，一有拂郁，诸病生焉，故人身诸病．多生于郁”。强调了气血的郁滞是导致许多疾病的重要病理变化。明代徐春甫《古今医统·郁证门》说：“郁为七情不舒，遂成郁结，即郁之久，变病多端。”明确指出郁证的病因是七情不舒，并深刻认识到郁久可以出现多种多样的临床症状。孙一奎《赤水玄珠·郁门》谈到“有素虚之人，一旦事不如意，头目眩晕，精神短少，筋痿气急，有似虚证，先当开郁顺气，其病自愈”。指出了体质素虚是郁证发病的内在因素。叶天士则认识到“郁症全在病者能移情易性”，强调精神治疗对郁证具有重要意义。

气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀；气滞日久影响及血，可致血行不畅而成血瘀；气郁日久化火，可成肝火上炎之火郁；气机不畅，津液停聚于脏腑经络，凝聚成痰可形成痰郁；郁久耗伤阴血可致肝血、肾阴之亏损。肝郁气结，横逆侮脾，脾虚纳减，气血生化乏源，可致心脾两虚。正如《灵枢·口问》所说，情志过极，“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”，故可知郁证病理变化与心、肝、脾、肾有密切关系。初病以气滞为主，常兼有瘀、火、痰、食；久病则由实转虚，形成心、肝、脾、肾之亏损，临床以虚实夹杂证较多。《证治汇补·郁症》说：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先，开提为次。至于降火、化痰、消积，犹当分多少治之。”提出理气开郁是治疗郁证的基本原则，肝胆是气机之枢纽，因此胡老治疗神经衰弱、癔症、围绝经期(更年期)综合征之验案，50％以上使用了疏肝达木法。

本方为自拟疏肝解郁汤，方剂组成：柴胡10g 白芍12g 香附10g 郁金10g 当归10g川芎8g 甘草4g。

方中柴胡、郁金、香附疏肝解郁调理气机；白芍柔达肝木，配甘草酸甘养阴滋肝之体；伍当归、川芎养血行血。7药合方，令肝郁得疏，肝阴得滋，肝血得养得行。肝郁脾虚，神疲乏力，食欲不振者可加党参、黄芪、白术、淮山药、茯苓益气健脾；忧愁思虑伤心，心神不宁，失眠多梦者酌加枣仁、合欢皮、夜交藤、赤灵芝、柏子仁、朱砂、磁石养心宁神；气郁日久，生化乏源，精血亏损者可取阿胶、生地、沙参、旱莲草养血益阴；肝郁化火，心烦口苦者选加黄连、黄芩、知母、栀子清热降火；肝郁血瘀，胸胁胀痛、刺痛，胁下有痞块者，选用丹皮、丹参、桃仁、红花、五灵脂、三棱、莪术活血行瘀；肝郁食积者可予神曲、山楂、麦芽消积化食；肝郁痰结者予浙贝、瓜蒌、薤白、厚朴化痰散结。

病案 不寐(原发性高血压 围绝经期综合征)

邹某，女，60岁。

【初诊】 1993年2月21日

因头昏头痛10余年，血压偏高7～8年，血压最高达200/100mmHg，伴有失眠多梦，近年来出现胸闷气促，气短心悸，胁肋胀痛，饮食少思，疲乏无力，一身沉重，口干稍咳，咳少量白色黏痰，于1993年2月21日延胡索老诊治。胸透：心脏略向左下扩大。心电图：正常范围。呈慢性重病容，面色暗滞，苔少，舌偏红。脉弦。此系肝气郁结，疏泄失司，郁火内扰之证。治予疏肝解郁，清热降火，益脾宁神。以疏肝解郁汤合酸枣仁汤加味。

处方：柴胡10g 白芍12g 川芎8g 茯苓15g 郁金10g 枣仁12g 甘草5g 知母10g 香附10g 柏子仁10g 黄连3g 当归10g 淮山药15g。

【复诊】 药进5剂后始见疗效，服完10剂，证减十之八九，唯胸微闷结，头微昏胀，夜寐早醒，易感冒，常流泪，稍咳白痰。舌偏红，苔少，脉弦细，血压175/84mmHg。疗效既捷，乃宗原法加减续进。

处方：柴胡10g 白芍12g 川芎8g 香附10g 郁金10g 知母10g 茯苓10g 当归10g 全瓜萎12g 草决明12g 沙参15g。

药进8剂，诸症若失，一身轻松，步履矫健，心情舒畅，面色鲜泽。血压160/70mmHg，舌脉同前。处方：原方加白菊花10g，继续维持治疗，巩固疗效。

【按】 患者孀居10余年，情怀不畅，致肝气郁结，木失条达。肝郁化火，肝火上炎故头痛；郁气伤肝，肝血不足，则神魂不藏而失眠多梦，胸闷气短；肝郁侮脾，则饮食少思，疲乏无力，一身沉重。用疏肝解郁汤条达肝木，配黄连、知母清心降火，伍枣仁、柏子仁养心宁神，合淮山药、茯苓益气健脾。如此配伍，服后诸症减轻十之七八，稍感胸闷结，头顶昏胀，咳吐少量白黏痰，血压偏高，乃原方去黄连、淮山药、柏子仁，加沙参益阴，加全瓜萎开胸祛痰，加草决明清肝熄风，服后诸证若失，心情舒畅，一身轻健，面色转鲜泽，血压基本正常。

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