(三)疏肝调气法在临床上的意义

胡老认为七情可以导致肝气郁结，气机逆乱，产生气血津液、五脏六腑之病变，同时久病之人也可引起心情郁闷不畅，肝气不舒，出现气机阻滞，产生食积、血瘀、痰结、虚损等病理变化，至疾病久治难愈，或变生他疾。因此胡老临床十分重视疏理肝气。

肝气郁滞症的广泛性历代早有认识，如《丹溪心法·六郁》谓：“一有拂郁，诸病生焉。故人生诸病，多生于郁。”曾有人统计全国统编教材《中医内科学》的49个中医病证，在病因病理、辨证论治中提到有关“肝郁”者分别为33、27个病证，占67.34％、55.1％，均超过半数。临床资料整群抽样680例，肝郁证146例，占21.47％；680例中含45个病证，内科110种疾病，肝郁证含46种，占疾病总数的41.82％。

从现代疾病分析来看，由于医学的发展和医疗保健制度的逐渐完善。现代社会中，传染病、寄生虫病、营养缺乏病已经不再是威胁人们健康的主要疾病，取而代之的是以心理、社会因素有关的疾病(如癌症、心血管疾病、溃疡病、喘息病、精神病等)显著增加，据资料统计，许多国家综合医院门诊患者中50％～65％的发病原因与心理社会因素有关，30％的患者纯因心理因素造成疾病。根据世界卫生组织统计，在世界范围内，每1000人中患神经症以及有其他身心方面主诉的人占50～80人之多。我国12个地区精神疾病流行学抽样调查(1982年)，神经症的患病率为22.21％说明了心因性疾病已上升为主要的疾病。心理因素致病多属中医情郁范畴，情郁可以导致肝郁，进而影响致全身气机逆乱，阴阳失调，脏腑功能失常，精血亏损，甚至直接影响神志而患病。

近年来以疏肝调气法治疗各种疾病而取满意疗效之报道不少，有酸泻肝木法治疗甲状腺功能亢进，从肝论治胃病，从肝论治肠易激综合征，疏肝健脾治疗小儿厌食症，开郁散火，开郁以治类疟，开郁以通阳气，开郁助枢透邪外出，开郁而通二便，疏肝利湿消水肿，疏肝活血去胸痹心痛，抑肝理脾疗腹痛泄泻，疏肝理气治咳证，疏肝活血治阳痿，和解少阳治背热、咽痛、痹证等，不胜枚举。这些均提示了肝郁病机之广泛性，以及疾病从肝而治之重要性。以上资料证明脏气活动亦如天地运转，从震坤合德之复卦开始，震为雷配胆，坤为地配脾，春雷震动大地之时，标志着一周天运的开始；而脏气活动的初始便在于胆腑少阳之气震化脾土之时。说明肝胆之气机是全身气机之起源。肝属木，脾胃属土，脾胃得少阳肝胆之气相助，始能显示出运化升清的功能，启发后天资源，化生气血以灌溉五脏六腑。肝木之气通达不息，升降出入之机即各行其是，若肝胆之气疏泄不利，则六腑化物不畅，势必应生者不生，应化者不化，应排泄者不得排泄。正如《素问·六微旨大论》所谓：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”又反证肝胆之气机是全身气机之主持。如日本以小柴胡汤处理巨噬细胞，用胸腺细胞测定证明可增强产生白细胞介素1(IL-1)和白细胞介素2(IL-2)。提示小柴胡汤通过IL-1和IL-2与细胞免疫有关。小柴胡汤还增强通过β细胞增殖与抗体产生系统有关的白细胞介素4(IL-4)，以及最终诱导β-细胞产生白细胞介素6(IL-6)。研究证明小柴胡汤既可诱导抑制性T淋巴细胞活性，又可激活辅助性T淋巴细胞活性。小柴胡汤有诱导r-干扰素(r-IFN)的作用是对乙型病毒性肝炎有效的机制之一，小柴胡汤可以增强天然杀伤细胞(NK)和淋巴细胞激活杀伤细胞(LAK)活性，其激活网状内皮系统的功能，有诱导肿瘤坏死因子(TNF)的作用，对四氯化碳和半乳糖胺造成的急性肝损伤具有保护作用，不仅抑制肝细胞的坏死，而且能直接抑制肝细胞纤维化。现代医学研究证实疏肝调气法不仅可以促进消化，保护肝脏，还可调节免疫功能，有抗感染、抗应激、抗衰老、抗痴呆、调节神经中枢、改善脑动脉硬化、维持机体稳定等功效。因此，疏肝调气法不仅治疗肝胆之疾，而且对人体有整体调节和治疗作用，在中医治疗学上有重要的意义。

疏肝调气法临床运用经验。

(一)蔬肝和胃治胃痛

胡老认为胃脘痛病位虽在胃，但与肝脾的关系至为密切，胃主受纳，以和降为顺，脾主传输，以升清为常，而胃之和降，脾之升清均赖肝气疏泄之功能正常，水谷乃化，故《素问·宝命全形论》有“土得木而达”之说。忧思郁结使肝之疏泄功能减退，忿恚恼怒致肝升发太过均会影响脾胃气机的疏通畅达；而脾胃气机之壅滞也可影响肝气之升散，胆火之下降，导致“土壅木郁”，故治胃宜调肝。

收集1991年12月至1993年11月2年内跟师临诊117例胃痛病案，以气滞证为主证的93例(79.5％)，用四逆散全方治疗的91例(77.8％)。可知胡老认定胃痛之主要病机是肝郁气滞，四逆散是其治疗主方。方中柴胡10g，白芍15g，枳实10g，甘草4g。嗳气频繁选加沉香、旋覆花、降香、法半夏降逆和胃；症见心烦、舌红、苔黄、脉数之热象加黄连、连翘同用；伴便结、口苦、疼痛较甚合金铃子散疏肝清热，行气止痛；禀赋不足，面色无华，加党参益气扶正，气虚甚者用白参，有虚热之象用太子参；久痛者多气滞导致血行不畅，瘀血内结，常于方中合失笑散或加田三七、丹参活血化瘀；伴食欲不振，消化不良，用鸡内金消食导滞，健运脾胃；肝郁气滞涉及于脾，脾气不运，生湿成痰，加浙贝化痰；有胃、十二指肠溃疡者配乌贼骨、瓦楞子等制酸药。胃阴虚为主证者，即在益胃养阴的基础上加金铃子散疏肝泻热，行气止痛；脾胃虚寒证在健脾温胃基础上加香附疏肝理气止痛。其痊愈47例(40.2％)，好转65例(55.5％)，无效5例(4.3％)，总有效率达(95.7％)。

通过117例胃痛病案的整理、分析、归纳，胡老治胃痛之法是：明病机，重在肝、脾、胃三脏；知其常，疏肝为主通壅滞；调气机，四逆散为基本方；随机变，参以寒热虚实，气血阴阳，寓变通于成法之中。

病案 胃脘痛(慢性浅表性胃炎 十二指肠溃疡)

廖某，女，55岁，农民。

【初诊】1992年4月13日

患者上腹部隐痛8年，加重2个月。胃脘有烧灼感，脘痛引背，尤以饭后及空腹时痛甚，嗳气、泛酸、喜叹息、纳呆、口干苦、喜热饮、手足心发热。体格检查：精神疲惫，面色少华，剑突下压痛明显，淡红舌，薄黄苔，脉弦细。胃镜检查诊断：十二指肠球部溃疡(活动期)；慢性浅表性胃炎疣状改变(中度)。中医诊断：胃痛、气滞证。病机：肝胃不和。治则：疏肝理气，降逆和胃。方药：四逆散合金铃子散，乌贝散加味。

处方：柴胡10g 白芍15g 枳实10g 川楝10g 延胡索10g 丹参15g 乌贼骨15g 浙贝10g 沉香粉3g(冲服) 鸡内金10g 甘草5g。

【复诊】 药进4剂，上腹疼痛及嗳气症状消失，泛酸减少，但胃脘仍有烧灼感，口干苦，欲用冷水润口而不多饮，手足心发热较甚，淡红舌，薄黄苔，脉弦细。此时胃阴虚症状较突出，故减原方中之辛散，增其养阴和胃之品。

处方：柴胡7g 白芍15g 枳实10g 川楝10g 延胡索10g 沙参15g 乌贼骨15g 浙贝10g 石斛10g 鸡内金8g 甘草5g。

药进11剂，胃脘烧灼感、背胀、嗳气、泛酸诸症消失，患者感觉良好，因居住距离医院较远，自将第二方再服10剂。1992年5月18日胃镜复查诊断：十二指肠球部溃疡(愈合期──红色瘢痕期)；慢性浅表性疣状胃炎(轻──中度)。

【按】 此例患者为肝郁气滞，气郁化热；木郁土壅，脾失健运；气滞日久，血行不畅，故气滞产生了热、痰、瘀。胡老用四逆散合金铃子散、乌贝散加味而治。方中柴胡为君，轻调气机。《本草经解·柴胡》云：“柴胡轻清，升达胆气，胆气条达，则十一经从之宣化，故心腹肠胃中，凡有结气，皆能散之……柴胡升达胆气，则肝能散精，而饮食积聚自下矣。”枳实为辅，降胃气，理脾气，与柴胡相配升清降浊，舒肝胃，导壅滞。白芍入脾，能于土中泻木，柴胡配白芍抑柴胡之升发，除芍药之滋膩，刚柔相济，互为制约，使肝气条达而肝体阴柔；白芍配甘草，酸甘结合，缓急止痛和中补虚；四药合方，共奏疏肝理脾和胃，和中缓急止痛之效。合延胡索、沉香、川楝，疏肝清热，行气止痛，降逆和胃；伍丹参活血化瘀；配乌贼骨、浙贝制酸化痰散结；加鸡内金消食导滞，健运脾胃。药进4剂即显效。其疼痛、嗳气症状消失，为气机已通。故在原方基础上去降气之沉香，活血之丹参。然郁热已久，灼伤阴液，即减柴胡之疏散，并以沙参易党参去其温燥．加石斛养胃阴，如此配方服21剂，而获溃疡愈合之效。

(二)和解少阳疗耳眩

耳性眩晕是因耳窍有病，功能失调而引起的眩晕，属眩晕的范畴。西医又称之为周围性眩晕，包括西医之梅尼埃病、迷路炎、内耳药物中毒、前庭神经元炎等疾。以自身有旋转或晃动感，或目眩，或视景物有旋转感；或自觉头晕、昏沉或晕胀不适；可有反复发作史；有的伴有耳鸣、耳聋、恶心呕吐等，历代医家对此病大抵从风、火、痰、虚论治。如《内经》指出；“诸风掉眩，皆属于肝”，“脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣”，“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”；“木郁之发……甚则耳鸣眩转。”刘河间认为由风所致，朱丹溪则偏主于痰，张景岳又强调“无虚不作眩，当以治虚为主”。陈修园则综合各家所说，认为病根属虚，病象属实，在治疗上根据眩晕之不同病因，可选用张仲景相应的治疗处方，如小柴胡汤治少阳眩晕；大承气汤治阳明腑实之眩晕；真武汤治少阴阳虚水泛之眩晕；苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤、泽泻汤等治疗痰饮眩晕等。然《灵枢·经脉》描述少阳经“……起于目锐眦，上抵头角，下耳后……其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后……”故胡老认为少阳经脉与耳之关系密切，其耳眩晕之头晕、目眩、耳鸣、耳聋、恶心呕吐等症状与《伤寒论》“少阳之为病，口苦咽干目眩也”，“少阳中风，两耳无所闻”，“少阳病，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕……”相应，即依《伤寒论》101条“少阳中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”之旨，用调理少阳枢机，和解表里之小柴胡汤治之。

处方：柴胡12g 党参20g 法半夏10g 黄芩10g 甘草4g 生姜10g 大枣10g。

和解少阳，以祛其邪，使肝胆之气得以疏泄，气机升降得以正常运行。呕吐剧烈者加吴茱萸6g，降逆止呕温胃散寒；头晕甚，或头皮及肢体麻木，肝风内动之象明显者加钩藤、白菊花、白芍，平肝熄风；痰饮为患者，加白术、泽泻健运脾土，渗化水湿；外风未除者，加防风疏散外风；有瘀血内停者，加丹参、川芎，活血化瘀。并在临床中体会方中丹参配川芎似能加快受损器官之恢复。舌质偏红，阴虚明显者去党参加沙参益气养阴。

病案1 眩晕(耳源性眩晕)

何某，女，66岁，农民。

【初诊】 1993年5月13日

因头晕、耳鸣、耳聋半月，于1993年5月13日就诊。4月28日起不明原因出现头晕、视物旋转，行走不稳，向前倾斜，伴有耳鸣、耳聋。口不干苦，无恶心呕吐，纳可，寐安，便调。由其女儿搀扶来门诊。体格检查：测血压正常，神志清楚，立正站立不稳，五官端正，未见眼球震颤，听力差，与其交谈要放大声量，心、肺、肝、脾无阳性体征。淡红舌，薄白苔，脉细弦。病发突然，起于春季，考虑为外风侵袭少阳经脉，少阳经气不利，气机升降失常之耳源性眩晕，以和解少阳，疏风通窍之小柴胡汤加味而治。

处方：柴胡10g 黄芩10g 法半夏10g 防风10g 薄荷4g 生姜10g 大枣10g 当归10g 建菖蒲7g 白芍10g。

【复诊】 药进4剂，眩晕症状基本消失，站立、行走均平稳，听力恢复正常，唯耳鸣仍存，乃原方去防风加陈皮7g，续进4剂而病痊。随访1年无复发。

【按】 此例表现为突发性眩晕，视物旋转，站立行走不稳，伴有耳鸣耳聋。病于风木当令之春季，故宜考虑风邪侵犯少阳经脉，用小柴胡汤和解少阳，加防风、薄荷疏风解表，加川芎、建菖蒲活血通窍，加当归、白芍养血柔肝，外风得解，少阳经脉得通，故病痊。

病案2 眩晕(链霉素中毒)

常某，女，60岁，干部。

【初诊】 1992年5月5日

因患结核性胸膜炎用链霉素注射抗结核治疗，1周后出现恶心呕吐、食欲不振，头昏乏力。21日后，头晕加重，听力减退，步态不稳，诊断为链霉素毒性反应而停药，用维生素B₆30mg口服，每日3次，维生素B₁100mg肌内注射，每日1次，治疗13日，症状无改善，于1992年5月5日就诊于胡老。刻下头晕如乘舟车．视物昏花，行走摇晃不稳，听力减退，由陪人搀扶而来就诊。体格检查：无眼球震颤，睁眼亦站立不稳，静坐无头晕感。淡红舌，薄黄苔，脉弦细。患者为使用链霉素后起病，随用药时间得延长而症状加重，考虑为药毒侵犯少阳经脉，用和解少阳，解毒熄风通窍之法，以小柴胡汤加味而治。

处方：柴胡12g 法半夏10g 黄芩10g 党参20g 建菖蒲7g 钩藤10g 白菊7g 甘草3g 生姜10g 大枣10g。

【复诊】 药进7剂，头晕目眩症状缓解，步态比原平稳。续遵原法，共服药21剂，头晕目眩症状消失，行走自如，听力恢复正常，随访2年未复发。

【按】 链霉素中毒可导致第8对脑神经──位听神经受损，位听神经包括耳蜗神经及前庭神经两部分，前庭神经功能损伤以平衡失调之眩晕症为主，耳蜗神经受损多出现耳鸣、耳聋等听觉障碍。考位听神经走向与少阳经脉耳部循行部位相近，又有少阳症存在，故用小柴胡汤加味而治。方中以小柴胡汤和解少阳，加钩藤、白菊熄风止眩，合建菖蒲行气通窍。此眩晕症西药治疗13日症状丝毫未减，反有逐渐加重之势，中药治从少阳，服之7剂即见好转，21剂而病愈。

病案3 眩晕(闭塞性右内耳小动脉炎)

徐某，女，47岁，干部。

【初诊】 1992年7月31日

因头晕1年余，视物上下晃动，行走飘摇不定，伴恶心呕吐而入院。入院前曾在某中医院服中药治疗1个月无效，又在五官科诊断为“前庭神经炎”，经中西药治疗半年多(具体用药不详)效果不显。入院后脑部CT扫描未见异常，多普勒扫描示：椎基底动脉轻度痉挛。发病以来多次测血压正常，听力不减退，无晕厥。经某医学院西医教授会诊诊断为“闭塞性右内耳小动脉炎”，用西药三磷腺苷、辅酶A、胞二磷胆碱、复方氨基酸等静脉滴注，结合高压氧治疗，中药初投逍遥散合半夏白术天麻汤，后用补中益气汤、归脾养心汤，各法杂投治之2个月毫不见功。1992年7月31日申请中医会诊。此时头晕，行走欲向后倒，严重时视物旋转，恶心欲呕，气短，口干苦，舌质红，舌苔白而粗，脉细弦。其口苦、咽干、目眩为少阳病小柴胡汤证。清阳不升则气短，头晕，浊气不降则恶心欲呕，用和解少阳之法而治。

处方：柴胡15g 党参30g 法半夏10g 黄芩10g 川芎8g 丹参15g 甘草5g 生姜10g 大枣10g 昊莱萸6g。

【复诊】 药进3剂，头晕明显好转，行走基本平稳，无后倾之感，5剂药后视物旋转，恶心欲呕，气短口干苦诸症消失，坚持守方服药56剂，病情稳定出院。

【按】 此例突发眩晕，持续1年多不愈，初诊断不清，后考虑前庭神经炎，但治之无效，经多种检查及教授会诊诊断为“闭塞性内耳小动脉炎”，用促代谢之西药，外加高压氧治疗，配合中药健脾化痰，疏肝熄风，益气养心投治2个月无功。根据口苦、咽干、目眩确其为小柴胡汤证，用小柴胡汤加川芎、丹参、吴茱萸和解少阳，升清降浊，温胃止呕，活血化瘀通经而治获取显效。此例先用逍遥散，后用小柴胡汤，同为调达肝气之方，都以柴胡为其主药，何以疗效决然不同?此方剂之配伍、归经有异也。逍遥散为疏肝健脾养血之方，用于肝郁脾虚证，与此证不符。小柴胡汤有补有泻有升有降，既有苦寒清肝胆之热，又有辛温驱胃中之寒，疏通经络，和解表里，用于寒热夹杂，半表半里之少阳症，方证合拍，即取奇效。故调肝之法虽多，亦要辨证准确，用方得当。

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