清热药用法

临床上热证较为多见，它常见于外感性疾病或内儿科杂病。温病感受的是温热病邪，热证居多自不待言；伤寒虽由寒邪所致，但寒邪常可化热而表现出热证。杂病中气郁、血瘀、痰郁俱可化热，阴阳失调尤其是阳气过盛或阴虚时，均可产生热象。由于热证如此多见，以致清热法与清热药的应用也极为广泛。为了使清热法与清热药发挥应有的效果，必须掌握其中原则与规律。所有热证可以概分为外感类与杂病类两大范畴。外感病在应用清热法时，需要密切结合病程阶段，根据邪气深入的程度而定；杂病应用清热法，总以去病因、调阴阳、清脏腑热为主。外感病以卫气营血治法为代表。

一、清肺卫热用药宜轻清

温热病邪在卫分阶段，亦即以风温为代表的新感温病的表证阶段，邪在手太阴肺经，病在上焦。在用药方面，除选用相应的解表药(见本章解表药)外，还必须选用一定的清热药。清热药的选用，亦须符合吴鞠通所说“治上焦如羽”与“肺药取轻清”之旨，可选用金银花、连翘、芦根、淡竹叶。其中金银花与连翘是银翘散主药，质轻走上，俱入肺经而清上焦肺经之热，且有透邪之功，为外感热病初起理想用药；淡竹叶清上焦热而下行，引上焦热从小便出；芦根甘寒，归肺胃经而清肺胃热，并有生津作用。为加重清热效果，可配合黄芩、知母、栀子等。黄芩入肺、脾胃、大小肠经，善清气分之热；栀子虽属苦寒，清热泻火，然中空质轻，且可入肺经；知母泻肺、胃热。以上三药虽均属苦寒，但与黄连、黄柏纯为里药不同，与金银花、连翘、芦根、淡竹叶等配伍，可清肺经之热而不致引邪入里。

二、邪入气分则用清气法

外感病尤其是温病，气分证是一大类，并不限于阳明经腑二证，从部位来说可包括上中下三焦在内。

(一)阳明无形热盛当用清气泄热法

阳明无形气分热盛，表现为大热、大渴、大汗、脉大，即所谓“四大症”。但在临床上“四大”俱全者并不多见。主要有壮热(大热)、烦躁口渴、舌苔黄、脉数或滑数等症，即可确定为本证。临床可用白虎汤加强方：白虎汤加黄芩、知母、栀子、板蓝根、重楼等。注意无形气分阶段，应掌握清中有透，即清泄气分，苦寒药不可多用也不宜早用。白虎汤被吴鞠通称为“辛凉重剂”(吴氏之辛凉三剂即辛凉轻剂桑菊饮、辛凉平剂银翘散、辛凉重剂白虎汤)。前二方系解表之用，后者即为清气之用。方中以辛甘寒的生石膏为君，清气之中寓有开泄。因属无形热邪，邪机向外，治疗当因势利导。虽曰辛凉重剂，只是清中有透而已，与辛凉解表截然不同。

(二)阳明热结宜用清热通下法

无论伤寒温病，如热邪深入阳明腑，无形之热与有形之糟粕相结合，形成腑实证。出现腹满痛拒按、舌苔老黄、甚则黑有芒刺、脉沉实有力(与太阴病腹满鉴别点：太阴病见舌苔灰白、脉沉细无力，且太阴病多自利)。下法当用承气类方药攻下。注意外感病的透解是治疗要诀，外感病邪自外感受，仍透之于外，是治病的捷径。根据这一精神，卫气营血四层之中，卫气营三层都要用透法，当然不同层次各有不同透邪的原则与方法(可参考各层次的治法)。但有2种情况一般不用透法，即邪入血分以及邪入阳明腑。邪在血分，邪气最深，去表已远，难以透达；而且热与血相结合，邪已有根基，难以外透。邪入阳明腑，无形热邪已与有形糟粕相结合，也难以透解。凡需要透解之时，用药尽量避免应用寒遏之品，如黄连、黄柏、大黄等。但栀子、黄芩及金银花、连翘、板蓝根等解毒药并不影响开泄，经过配伍适合各个层次的清热之用。

关于“温病下不嫌早，伤寒下不嫌迟”的问题。伤寒下法，目的在于攻下燥结，需要待到燥结形成以后，才能用下法。而温病下法在于泻下热结，攻下之中又有泻热作用，故可早用。但早下并非随意应用下法，也需要掌握可下证，而且要注意卫分证与阳明经证解除与否，若有卫分证存在，不可单用承气汤，否则易致痞证或结胸证；阳明经证未解除者，须采取经腑双解的方法。

(三)经腑同病当经腑双解

卫分证已解而白虎汤(气分)证仍未解除之时，兼有腑证，属“经腑同病”，表现：高热(持续高热)、大便不通、腹满痛拒按、脉滑数、口渴喜引、舌苔老黄(腑证发热为潮热，表现为发热起伏较大)。治疗可用《通俗伤寒论》的白虎承气汤(白虎汤合调胃承气汤)。此时纯用白虎汤不仅对腑证无效，经证亦难除；单用攻下，腑证虽可解除，经证仍在，热必不退。按照古法，经腑同病，当先清经热，后用攻下。如此多费周折，后俞根初改进治法，创经腑双解法，效捷而稳妥。

(四)热郁胸膈宜用清热开郁

热邪郁阻胸膈表现为发热不高，舌苔不厚，胸闷，心烦，起卧不宁。病机为邪由上焦肺经向中焦传变过程中停留在胸膈。胸膈这一部位乃气机升降必经之地，胸膈热郁，气机被阻。故表现为懊恼烦闷。此处为上焦与中焦交会之处，治疗当开降结合，《伤寒论》的栀子豉汤发挥这一作用。淡豆豉之辛开膈中之郁而达上；栀子之苦清膈中之热而下行，即所谓辛开苦降法。亦可再配桔梗(辛开)、黄芩(苦降)加强开降力度。需要注意的是，药物增减的时候，开降平等方是治疗邪在胸膈的要诀，否则辛开过多则治肺，苦降过多则治中下焦了。

(五)邪留少阳膜原须用和解或开达膜原法

湿热留恋少阳或湿阻膜原表现为往来寒热、胸胁苦满、目眩、脉弦、舌苔腻。此邪不在表，故而不能用解表法；邪又不在里，也不能用一般的清法或下法，只能用和解法。在具体应用这一方法的时候，还应分清偏湿偏热。如舌苔白厚膩，属湿重，方用柴胡达原饮。用药：柴胡、草果、槟榔、厚朴、半夏、黄芩、枳壳。湿热明显可加茵陈、滑石等。其中柴胡与黄芩和解表里；草果辛温燥烈，化湿开达之力最强，为此方之主药；枳壳、槟榔破湿热之结，厚朴配半夏苦温燥湿，茵陈和滑石清热利湿。如舌苔淡黄而腻，舌边尖红，脉弦数，其证偏热，方用蒿芩清胆汤加减，用青蒿、黄芩、青黛、滑石、连翘、栀子、法半夏、茯苓。其中青蒿与黄芩清透结合，亦属和解，青蒿入少阳经，并起到引经作用；栀子清热燥湿，连翘、青黛、滑石清热利湿，半夏苦温燥湿，茯苓健脾利湿。

三、邪入营分当清营泄热(即透热转气)

邪入营分亦即入血分之初，无形之邪尚未与有形之血结合，尚有外透之机。故治疗仍须在清营分热的同时导邪外达，亦即透热转气之意。如邪已全入营，一般不用生石膏(邪已从阳分至阴分)，此时须用阴柔药。清营汤很好地反映了这方面的用药精神。常用药如生地黄、玄参、麦冬、淡竹叶、牡丹皮、金银花、连翘、水牛角；可加解毒药如大青叶、紫草。方中生地黄、淡竹叶、牡丹皮、水牛角清热凉营；玄参、麦冬滋阴清热；金银花、连翘、大青叶和紫草清营解毒。注意：尊叶天士“入营犹可透热转气”之说，不可过用里药，即避免早用后引邪入里，药如黄连、黄柏等，邪入营分早期，清营汤宜去黄连，恐妨碍邪机透达；另一方面又不可用解表药表散，否则有升散助热之弊。所谓“透热转气”即选择清营之中寓有外透作用的药物，如犀角、玄参、金银花、连翘之类。

四、邪入血分当凉血散血

邪在营分不解，进一步深入血分，一些患者发病急剧，邪气可从卫气直入血分。邪入血分，其位最深，而且无形之邪已与有形之血相结，血热互结则成瘀。故血分热证多夹有瘀血。因而对血分证的治疗，在清热凉血同时需结合活血化瘀法。叶天士曰：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。即指出了这方面的问题。所谓“凉血散血”，就是指清热凉血与活血化瘀兼施。方药以犀角地黄汤加减方为例：水牛角、生地黄、赤芍、牡丹皮、茜草、大青叶、紫草、黄连、牛黄等。甚者可用安宫牛黄丸。其中水牛角苦寒归心肝二经，功专清热凉血解毒，功效与犀角相似，但药力稍减，故用量偏大，一般用量为15～30克，小儿酌减，用时宜先煎。配生地黄、赤芍、牡丹皮，乃犀角地黄汤组成，起到凉血解毒、化斑止血、清心定惊等作用。加大青叶、紫草加强解毒之功；配黄连、牛黄或安宫牛黄丸，则清热凉血之力大增。安宫牛黄丸系“三宝”(中成药中安宫牛黄丸、紫雪散、局方至宝丹)之一，三者之中安宫牛黄丸最凉，以清热凉血之效为胜，且能开窍醒神，血分热兼热闭心包，见神昏谵语、舌质绛者用之为宜。从药物配伍来看，清营法与凉血法甚为接近，但配伍不同：虽然二者均用水牛角(犀角)、生地黄、牡丹皮等，但前者配金银花、连翘、玄参以利“透热转气”；后者配赤芍、茜草以活血；且因入血已无外透之机，故配黄连、牛黄等里药，无须顾虑“引邪入里”问题。

五、清脏腑火

此指内火，常可见于内、儿科杂病。

(一)清肺火

肺火主要来源有二，即自外感而来及内生之火。肺位最高，肺气通于鼻，外邪从口鼻而入者，多先犯肺。故五脏之中，肺最易受邪。受邪之初，首先见肺卫失和证，即属温病的表证，治当清热透表，前已详述。如邪在卫分不解，邪气深入，但未传中焦，邪尚在肺。如在上焦气分则为咳为喘；入营则发疹；入血则咯血。因肺热而咳嗽者，当用清热泻肺法，此乃传经热邪所致，宜用泻白散，药以桑白皮、地骨皮为主。须注意的是桑白皮地骨皮之清肺，与桑叶、菊花、金银花、连翘之清肺，截然不同。此类药清热透表，治外感病初起；而桑白皮地骨皮泻肺热于内，并引热下行，即泻内火之用。若外感初起用之，则引邪入里，有使病久难愈之弊。故吴鞠通有“泻白散不可妄用”之戒。吴氏指出：“此方治热病后，与小儿痘疮后，外感已尽，真气不得归元，咳嗽上气，身虚热者甚良。若兼一毫外感，即不可用，如风寒、风温正盛之时用桑白皮、地骨皮，如油入画，胶结不可解矣。”如因肺火而致咽喉不利者，可仿吴鞠通翘荷汤之用栀子皮、绿豆皮轻清走肺而清火。肺热出疹者，可在清热透表方中加入生地黄、牡丹皮、玄参、大青叶等以达到卫营双解并透疹的目的。肺热咯血者，可仿清燥救肺汤法，用桑叶、石膏、黄芩、知母清泻肺火，配阿胶以润肺止血。

(二)清心火

心为火脏，各种热证多直接或间接与心有关，故与心火有关的证候甚多。常见的有口疮、口腔溃疡、疱疹性咽炎、小儿心烦急躁、夜难入寐、流涎等。方药用导赤散、泻心导赤汤(《医宗金鉴》方)：淡竹叶、黄连、灯心草、生地黄、木通、生甘草梢等。

清心火有4种主要形式：①泻心火，因苦先入心，苦为火之味。故这类药多属苦寒药，以黄芩、黄连、栀子、黄柏为主，其中尤其以黄连为主药，黄连兼入心、肝、胆、脾胃、大肠诸经，但尤入心经而泻心火，其他如莲子心，莲子心与莲子甘平补脾益心不同，莲子心性苦寒泻心火；②泻小肠火，因心与小肠为表里，通过泻小肠火来泻心火，因小肠主泌别清浊，为膀胱之上游，清小肠热药多有利尿作用，故清小肠可以导心火下行自小便出，药如淡竹叶、木通、灯心草等(注意：木通分关木通与川木通，关木通过量或久服有肾毒性作用)；③通过滋阴清热来清心，如生地黄、麦冬等；④通过凉血来清心，因心主血，凉血药亦能清心如犀角、玳瑁等。

(三)清胃火

脾胃属中土，脾气为阴土，喜燥恶湿；胃为阳土，喜湿恶燥。又阳明为多气多血之经，无论外邪入胃或内因及胃，均易化燥化热。故胃热胃火亦是热证中常见证之一。由于阳明胃处于中焦，胃火影响所及，或炎于上，或犯于下。炎于上则牙痛、齿龈肿胀或齿衄、口唇干裂等；犯于下则大便干结、热泻、肛门肿痛等。因火性炎上，故总以胃火上炎者居多；胃火犯下者多兼湿邪。胃火炎上者多须清热降火，常用方如清胃散、玉女煎等，或用《金匮要略》的泻心汤。常用药如生石膏、黄芩、黄连、知母、生地黄、赤芍，必要时(胃火壅盛证)加用大黄；胃热易伤阴，须适当配以滋阴药如石斛、沙参等。胃火犯下者，如兼泻痢，可用葛根芩连汤、白头翁汤；便结则用承气类，肛门肿痛则用脏连丸加大黄；因胃热呕血者用泻心汤加花蕊石散。外感气分无形热盛与杂病胃热内火有别，治法有异。前者系外邪入气，治宜清透，以“辛凉重剂”白虎汤为主，不可多加苦寒之品；后者属内火，宜清胃泻火，多需配以苦寒沉降之品。

(四)清大肠火

大肠火多从胃火下移而来，或泻或便结，治疗可参考上述“清胃火”部分。

(五)清肝胆火

肝脏体阴而用阳，肝为刚脏，又肝胆内寄相火。这些均说明肝胆易于相火用事。肝的生理特性主疏泄，一旦因某种原因，例如气郁痰壅湿阻等，可致肝失条达，即可导致肝气郁结，“气有余便是火”，肝气郁结的结果，因肝胆互为表里，常引起肝胆火内盛。表现：心烦急躁、胁痛、咽干、不寐、或可有黄疸、舌质红、脉弦数等；如偏于胆火内盛，则表现为头晕目眩、喜呕、口苦咽干等。治法为疏肝解郁兼清肝降火。用药：夏枯草、龙胆草、黄芩、炒栀子、白蒺藜、郁金、青皮等。其中龙胆草苦寒，专入肝胆经，长于清泻肝胆之火，并清利肝胆湿热，故为清肝胆火之要药。其主要弊端是其味过苦，有时使小儿或怯于服苦药者服药困难。龙胆草如与栀子、黄芩、夏枯草相配，则清热泻火之力更胜；肝经湿热(如见带状疱疹)则还须配以清热利湿之品如车前子、泽泻、猪苓等；黄疸加茵陈；若见目睛红肿，可加清肝明日之品，如密蒙花、凌霄花、决明子、桑叶、菊花等。

(六)清泻相火

相火与君火相对，产生于肾，寄于肝胆。在正常情况下属于“少火”，为维持人体生理功能所必需。如相火过亢，则成壮火。”少火生气，壮火食气”，故古人将过亢的相火称为“元气之贼”。相火亢盛可表现为肝胆火或肾火。肝胆火已如上述；肾火(阴虚火旺)临床可见咽干舌燥、午后潮热、盗汗颧赤、五心烦热、腰膝酸软、男子遗精、女子不月、舌红苔少、脉细数，方选知柏地黄丸、清骨散，以及大补阴丸等。在用生地黄、熟地黄、龟甲滋养肾阴的基础上，配知母、黄柏清泻下焦相火。

(七)清阴分热

阴分热不等于阴虚发热。所谓阴分，是相对阳分而言。以外感病而言，卫气属阳，营血属阴。上中焦属阳，下焦属阴。故以下焦血分邪气最深，此时需用清阴分药。杂病亦有气血阴阳之分。病在气属阳，病在血属阴；病在腑属阳，病在脏属阴，尤其是病在肝肾两脏最深，此时亦须用清阴分药。许多本草书中将这类药归为“清虚热类”，周师认为这一归类不能确切地反映此类药功能特点。因为应用此类药并非均针对虚证，其中有虚证，但也有邪实之证。如阴虚内热骨蒸劳热属虚，而温病之中邪伏阴分，出现“夜热早凉，热退无汗”者，却是由于邪气深伏，须用青蒿鳖甲汤透阴分邪外出，而并非首先予以补阴，即为佐证。周师在治疗日常外感热病后期，低热不退，属于余邪深伏者，常在清解余热的同时，配合清阴分热药而收良效。故他常将此类药称为“清阴分药”，可突出其作用部位之深。用药：地骨皮、白薇、银柴胡、秦艽、胡黄连等。这类药共同的特点是多入肝肾经。病在肝肾，病位最深。其次是这类药均有凉血功能，因血分亦即阴分。但其中也有一些各自的特点。地骨皮、银柴胡消除骨蒸劳热较好；白薇凉血效果较突出，故亦可用于温病邪入血分，可与犀角地黄汤同用；胡黄连苦寒清热泻火之力较胜，但主清阴分热，与黄连主泻心火不同；而且还有明显的清疳热作用，故在小儿疳积内热，甚或低热时用之较佳。

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