3．湿温的早中期阶段

3.1 第73條说：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。

第74條说：中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。

第73条虽冠以伤寒，但有汗出，则仍是中风证。中风本身就有发热，而第74条特又提出中风发热，说明第73条更可以无发热了(第3条有或未发热一语)，更说明柯韵伯所说的风寒本为一体是正确的(详解见《伤寒析义》和《浅探中风》诸文)，即伤寒、中风不分也。湿温证本身就是水与热互结的病机。里热重于表湿则渴，表湿重于里热则不渴。五苓散和茯苓甘草汤同属表里双解剂，但五苓散利尿之功重于解表之功，使里热之邪多从小便而出。茯苓甘草汤解表之功重于利尿之功，使湿热之邪多从汗出。故曰汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。第74条的有表里证，表证指在表之湿，里证指在里之热(烦、渴)，水入则吐，水热互结，气化不行，水蓄于内，虽渴，水入则吐也。故第74条的水热互结是较第73条为重的。用五苓散开鬼门、洁净府，表里双解，使水去热亦除也。五苓散乃是治疗湿温证之主方之一，应用范围较广，故将另文专题讨论。

3.2 第96條说：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

伤寒、中风，都是多数外感温热病初起阶段的总称，其中都含有湿温证。往来寒热，正邪相搏，正虚邪盛之象也。胸胁苦满，湿热之气充斥胸胁也。它比第36条的喘而胸满较重，故曰苦满，它是第36条的发展证。第37条的嗜卧，也就是少阴病提纲证的“但欲寐”。不欲饮食，心烦喜呕，乃是第99条所说的邪高，即湿温之邪上趋，“引起脑部充血”所致。而后所列的或然证，也都是湿温证的或然证。所以，从这些主证和或然证结合小柴胡汤在《伤寒论》中的应用分析，小柴胡汤乃是治疗湿温证早中期以后的主方，其应用范围较广，另文专题讨论。

3.3 第107條说：伤寒八九日，下之，胸满烦驚，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

此条证乃是湿温证在太阳和阳明二经中比小柴胡汤证更重的又一组证候群。冠伤寒者，指伤于寒的病因。多是湿温证早期。下之，加速了疾病的发展。胸满，湿热之气充斥胸胁也。烦惊、谵语，邪高热扰心神也(即脑部充血)，小便不利，湿热内蕴，气化失司也。一身尽重，不可转侧者，阳明内热之象也。小柴胡汤辛凉补气解表、利尿；加桂枝以增解表之功，加龙骨、牡蛎、铅丹，镇静而除烦惊；加大黄荡涤胃肠道积热，兼能导血下行，以除谵语、烦惊，一举而表里三解也。

3.4 第207條说：阳明病，不吐，不下，心烦者，可与调胃承气汤。

阳明病，指发热、恶热、汗出等内外俱热之象，不吐不下，心烦者，是未经吐下而自然发展的心烦。它和第96条的心烦一样，同属湿热之邪上趋，引起脑部充血所致。但它没有往来寒热等表证，而是阳明里热证，故用调胃承气汤微和胃气，使上趋之邪下行。即《素问·五常政大论》所说的“气反者，病在上，取之下”之义也。或可称之为热随屎出。

4． 湿温的中期阶段

4.1 第219條说：三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语、遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之。

此条证乃湿温证之热重于湿者也。阳主热，阴主寒，三阳合病，即是火热已达到极点，故称三阳合病。腹满，火热内盛，胃气不和也。身重、难以转侧，火热过盛的象征。《素问·阴阳应象大论》说“壮火之气衰”，气衰，身体哪有不重之理。口不仁，乃热盛神昏，唇干、舌燥，口不时运动，舌体胖大，语言不利，齿缝有血垢，都应归为口不仁范畴。面垢，面色暗淡无光泽，火热过盛，少阴将败的象征。《素问·诊要经终论》说：“阳明终者，口目动作，善惊妄言，色黄，其上下经盛，不仁，则终矣。少阴终者，面黑齿长面垢，腹胀闭，上下不通而终矣。”《内经》对六经顺序的论述是太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。而《诊要经络论》则是把阳明和少阴联系在一起讨论的。其中的上下经盛，即太阳为阳明的上经，少阳为阳明的下经，故上下经盛，即是三阳合病。谵语，即是妄言。口不仁，即口目动作、齿长、不仁。面垢即色黄、面黑、面垢。腹满、遗尿和第225条的“大便难”、第226条的“小便不利”，皆是腹胀闭，上下不通。故第224条、225条、226条，乃是仲景对《诊要经络论》的阳明经终和少阴经终的高度发挥。即三阳热盛，少阴将败的象征。这种证候，乃是湿温证前期未经治疗而自然发展的证候，多发生在发病后8～15天之间。

4.2 第220條说：二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。

二阳并病，太阳证罢，说明阳明病乃是由太阳病传来。发潮热，手足漐漐汗出，大便难，谵语。仍是《诊要经络论》说的腹胀闭，上下不通。故此证乃是机体防御功能与毒害性物质经过复杂的联系和斗争，人体防御功能不能从汗腺把毒害性物质排出体外。人体防御功能即改变方式，把毒害性物质驱赶至胃肠道，中医习惯称之为热结在食。但发潮热，手足絷絷汗出，乃是热结在食，大便难的外证。用大承气汤下其食，使毒害性物质随屎而出，而病自愈矣。名承气者，承顺胃气下行，使塞者通，闭者畅。即因势利导也。

4.3 第221條说：阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反谵语。若加温针，必怵惕，烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。第222條说：若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。第223條说：若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

此条连用5个若字。其讨论的重点在于白虎加人参汤和猪苓汤的鉴别论治。前两个若字，说明阳明经病既不能用发汗剂，又不能用温针。第三个若字说明阳明经病乃是湿温之邪尚未于食结，故又不能用下法。一旦下之，则邪不但不能去，反而上趋，引起脑部充血的心中懊憹。烦躁、心愦愦、反谵语、怵惕皆是。古人皆称之为热扰心神，皆可用栀子豉汤治疗。第四个若字，指出了阳明病的腹满而喘，发热，汗出，不恶寒，反恶热，身重，虽渴欲饮水，是邪仍无所结，故仍是白虎汤证。第五个若字，指出了上述证候若脉浮而不紧，又加小便不利，乃是热与水结。即人体防御功能与毒害性物质通过复杂的联系与斗争，人体防御功能欲从泌尿系统把毒害性物质排出体外的动态特征。用猪苓汤利其水，使热从水出，亦因势利导之法也。

4.4 第236條说：阳明病，发热汗出，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。

阳明病，指热病，里外俱热也。发热汗出，此为热得外越，不能发黄也。今身虽热而无汗，但头汗出，齐颈而还，小便又不利，是热不得外越，又渴引水浆，乃湿热瘀相蒸于内，身必发黄。用茵陈蒿汤清热利湿，湿去热亦除也。

4.5 第152條说：太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时。头痛，心下痞鞕满，引脅下痛，干呕，短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。

第166條说：病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞鞕，气上冲咽喉不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。

此两条皆是湿温证的由小柴胡汤证的胸胁苦满而转化的重证结胸证。桂枝汤证中即含有湿温证早期，而太阳中风即是桂枝汤证。所以，太阳中风和病如桂枝证，皆指湿温证。第134条说：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。”第140条说：”伤寒十余日，热结在里，往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头汗出者，大陷胸汤主之。”第134条说的是结胸证的成因，指出湿温证是结胸证的根本病因。第140条则指出了结胸证的质(病机)，即是水结在胸胁也。而第157条和第177条则是水结在胸胁的两个重证证候群的两种治法。第128条说“病有结胸，有脏结”，第133条说“脏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上苔滑者，不可攻也”。所以，第157条的头痛、汗出，即是有阳证的结胸证，表解者，即不恶寒也。十枣汤由大枣、芫花、甘遂、大戟四味药组成，其中芫花、甘遂、大戟，皆峻泻逐水峻剂，使水去热亦随之而出也。第166条的头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞鞕，即是无表证的脏结。气上冲咽喉不得息者，人体自身防御功能欲从上吐而驱邪的动态特征。胸有寒，即胸有水也。用瓜蒂散催吐，使水从消化管吐出，亦因势利导也。故湿温证的问题，乃是寒与热、水与火、阴与阳的问题。它们在两极没有达到极点时，则是相互为患，相互纽结；如果两极达到极点，则是相互转化的。故此两条即是湿温证的胸胁苦满(湿热之气充斥胸胁)而转化的胸中痞硬满的水结在胸胁的结胸证和脏结。水结在胸胁，则是现代医学中的渗出性胸膜炎。它和外感热病的关系如何呢?笔者这里有一个有关这方面的病例，足以说明中医水火相互转化的科学性。1977年9月，笔者之一个族弟，当时任生产队队长，体质极强壮。而笔者在当时由于家庭成分，未能进入大队卫生室。一天吃罢早饭上工时，他对笔者说：“这两天有点感冒，请你看看。”当时的证候也记不清了。笔者给他看了以后，给他开了一张西药处方，笔者就上工去了。他把社员都安排好了活，然后到大队卫生室取药。恰巧在大队卫生所又碰上一位中医老先生，这个老先生也不是专业医生，称他老先生，不过是年纪大些而已，也是近些年看了几本中医书，并没有多少临床经验。也不知怎的，笔者这个族弟又请那位老先生给予诊断，开了一剂中药。于是他把中药取了，没有取笔者开的西药。他回家把药交给母亲，又下地干活去了，可见病是不重的。中午收工回来，其母亲已经把药煎好，随即把药服了下去。不料服药后不到半小时，即出现高热、汗出、胸胁满痛、呼吸困难等一系列渗出性胸膜炎证候。可能大卫生所医生也不敢处理，吃罢午饭，大队干部即找笔者把他送往洛阳地区医院诊治。当晚即住进了医院，抽出胸水500毫升，于是症状大减。住院二十余天，痊愈出院。可见中医的阴阳寒热的辨证论治，是科学的，也是极其细致的，是一点马虎不得的(结胸证的证候颇多，下文还有专题讨论)。

4.6 第106條说：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。

第124條说：太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当鞕满，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。

第125條说：太阳病身黄，脉沉结，少腹鞕，小便不利者，为无血也，小便自利，其人如狂者，血证谛也。抵当汤主之。

第126條说：伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可餘药：宜抵当丸。

第239條说：阳明证，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。

以上5条，皆热邪入血，热与血结，桃核承气汤、抵当汤、丸，皆逐瘀涤邪之剂。冠太阳病，伤寒、阳明证者，是入血之迟早和热型不同而已。第106条和第124条乃是同一病证。热结膀胱和热结下焦、太阳随经同义。下血乃愈和血自下，下者愈同义。两者用方虽不同，但其逐瘀涤邪则是一样的。稍有一点不同的是第106条有“其外不解者，尚未可攻”，而第124条则无此说。如果再从第106条的宜和第124条的主之分析，外解、不解是无关重要的。第125条之太阳病，如果和上条之表证仍在，和下条之伤寒对比，它当是既不恶风，又不恶寒，而是只有发热。身黄，瘀热在里的象征。太阳病，脉应浮，今不浮而反沉结，沉为在里。“结脉皆因气血凝”。身黄，少腹鞕满，小便不利者，为水热互结下焦，故曰为无血也。若小便自利，其人又如狂者，是血与热结于下焦。用抵当汤逐瘀以涤邪。第126条与别条不同之处，在于少腹满而不硬，而且小便自利，为有血也，相对上条之血证谛字而言，虽有血而无结，为蓄血证之轻者，故用抵当丸缓攻。第239条的阳明证，指发热、恶热，即指热病。其人喜忘，乃是神志朦胧的半昏迷状态(详解可在《桃仁承气汤的临床应用与体会》中讨论)，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，本有久瘀血之象也。故仍用抵当汤逐瘀以涤邪。从以上蓄血证在温热病的各个阶段分析，蓄血证皆为烈性传染病，如流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎、流行性出血热、肠伤寒、钩端螺旋体病等病过程中，正邪斗争的时间较长，血中毒素较高，此时机体防御功能尚能采取应急措施，欲使肠道出血(如第106条的血自下，下者愈。第239条的屎虽硬，大便反易，其色必黑者)，使热邪随血而出。故用桃核承气汤、抵当汤、丸，逐瘀以涤邪，亦因势利导之法也。名抵当者，热入血分，热之极深也，破血逐瘀，尚能最后抵挡一阵也。

从以上诸条分析?仲景对湿温证在三阳经阶段的辨证论治，皆遵《素问·阴阳应象大论》的“其高者，因而越之；其下者，引而竭之……其在皮者，汗出发之；其傈悍者，按而收之；其实者，散而泻之；定其血气，各守其乡，血实宜决之”。第2条之桂枝汤证，第35条之麻黄汤证，第98条之小柴胡汤证等，皆湿温证之在皮者，宜汗而发之。第34条之葛根黄芩黄连汤证，第72条、74条之五苓散证，第107条之柴胡加龙骨牡蛎汤证等，皆湿温证之半在里、半在外者，宜表里双解，即其实者，散而泻之。第176、219条之白虎汤证，乃湿温之热极期，邪尚无所结，故用白虎汤镇摄，即其傈悍者，按而收之。第220、212、241、242条等的大承气汤证，乃湿温之邪结于食者，第223、224条的猪苓汤证，乃湿温证之邪结于水者，二者皆其下者，引而竭之，和中满者，泻之于内。第157条之十枣汤证，乃湿温证之邪与水结在胸胁者，病虽在上，但有下利，病有下趋之势，用十枣汤峻下其水，亦因势利导．引而竭之之法也。第171条的瓜蒂散证，虽也是水结在胸胁者，但有气上冲咽喉，病机有上趋之势，用瓜蒂散催吐，即其上者，因而越之。第106条、124条、125条、126条、239条等之桃核承气汤证，抵当汤、丸证，乃是湿温证之邪结于血者，用桃核承气汤，抵当汤、丸，决其血，不必择其外证，皆血实者宜决之。诸法除白虎汤证外，皆视机体自身驱邪之所向，因势利导之法也。

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