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在腑者,为热邪与燥屎相合,搏结于里,此时用清法,则无异扬汤止沸,必须釜底抽薪,才能解决问题。三承气汤及后世的三一承气汤(实即三个承气汤同用,其药物组成,也就是大承气汤加甘草)、增液承气、黄龙汤等,都是临床治疗急性热病里热实证常用之方。在杂证方面,则尤以急腹症时应用它的机会为多,如急性阑尾炎、肠梗阻等,均可服用之,能峻下热结,解除梗阻。 如果说,太阳为表,阳明为里,那么,少阳处于半表半里。实际上少阳主要是以正虚邪恋为其病机,所以所谓"和解"也主要是指扶正达邪的治法。和法的代表方小柴胡汤在临床上应用也很广泛,如肝炎、慢性胆囊炎、疟疾、腮腺炎、低烧、鼻病,美尼尔氏病,只要符合往来寒热、心烦喜呕、默默不欲食、胸胁苦满(闷)中之一二条,投之均有良效。至于小柴胡汤证兼太阳之表者,则用柴胡桂枝汤;兼阳明之里的,则用大柴胡汤。前者常用于流感发热,后者常用于胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎等。又日本学者常用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗癫痫,老友周康氏用此方去人参、大枣、生姜、加桃仁、红花治疗精神分裂症,有较佳疗效。 太阴病为脾胃虚寒证,但也有热证,由于太阴属脾土,故多为湿热。如果说太阴只有虚寒而无实热,就太绝对了。有人说三阳为表证、热证、实证,三阴为里证、寒证、虚证,这也太简单化了。三阳也有里证、寒证、虚证,三阴也有表证、热证、实证,这就是事物的多样性,一般中的特殊。当然原文说过"自利不渴属太阴,以其脏有寒故也,当温之",而且提出"宜服四逆辈",但是仅就"自利不渴"而言,原文中没有的,我认为可在太阳篇以及与太阴为表里的阳明篇里找。如泻心汤证,就是治脾胃湿热的方子,而不见于本篇,见于太阳篇,不能说凡是在太阳篇的就一定是太阳病。只能说,放在太阳篇,以示其病之来路而已,或者说是被整理者搞乱了,也未可知。 太阴病本无理中方,理中一方见于霍乱篇。临床上理中汤、丸常用于治疗虚寒性胃炎、溃疡病、慢性肠炎。 太阴实热证,多为湿热阻于中焦,仲景的生姜、半夏、甘草等三个泻心汤,以苦降辛开为组方宗旨,大大启发了后人治湿热之法。临床用以治疗胃肠疾患湿热俱盛者,如胃炎、溃疡病、肠炎等,都可以加减使用之。 少阴为水火之脏。水脏指肾属足少阴,火脏指心属手少阴。少阴篇的四逆汤、四逆加人参汤古称回阳救逆,实际上是强心剂。先师章次公先生对仲景治疗热病考虑到心力衰竭这一点,曾多次撰文称道。上世纪八十年代天津南开医院将四逆汤改成注射液,用于抢救休克,收到很好的效果。认为四逆汤有升压、改善微循环、强心、镇静的作用。至于附子的用量,当因时、因人制宜(不仅是四逆汤),我的经验,可从小剂量(6克、9克)开始,如无反应,可以递增,一般最大可用至30克。这当然是对慢性虚寒性疾病,特别是需要长期服用附子时的方法,并用制附子,或先煎半小时始妥。 炙甘草汤也见于太阳篇,我认为应该是少阴病,其治在心。此方的加减方,可用于急性热病后期心阴损伤,如叶天士、吴鞠通的复脉法(即本方去参、桂、姜,加三甲);也可用于阴虚型虚劳。各种原因引起的心律失常而证见阴虚或气阴两虚者,用仲景原方有良效,可以补气滋阴,养血复脉,同时还可以用于心房纤颤及心房扑动、风湿性心脏病而出现心律不齐,伴见心悸气短、脉细弱结代者,也可用于手心多汗(手心为心包络所主,心包络为心之外卫,与心并论,汗为心液,多汗乃心阴不足,故宜益气敛阴以止汗)及舌裂(舌为心苗,阴血不足,则舌生裂纹),亦有佳效。方中人参不宜入煎剂,而以研粉吞服为好,不必用大量,一般每次以1.5~3克即可。 少阴篇的麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤,都可用于急性肾炎初起而见脉沉弱、面色苍白、舌淡的患者。而真武汤又为慢性肾炎、心衰、肺心病常用之方。真武去生姜加人参,名附子汤,用于心衰患者,更为恰当。 厥阴篇情况比较复杂。陆渊雷先生曾称厥阴病是千古疑案。个人认为,厥阴病的主要病机是寒热错杂,主要病变脏器是足厥阴肝。其治法,寒热错杂者,寒热并用;热胜清热;热而实者,清而兼下;寒胜温脏;虚而寒者,用温而兼补,大率不过如此。对急性热病入于肝经而见高热、惊厥、动风、伤阴者,原书没有明确描述与方治(335条"厥应下之",350条白虎汤,可能有关,但亦语焉不详),后世羚羊钩藤汤可以补充。至于篇中的乌梅丸,除常用于胆道蛔虫症见寒热错杂者外,还可用于慢性痢疾、滴虫性肠炎,脑震荡头痛(乃外伤后引起气血紊乱,阴阳不相顺接所致,与厥阴病之病机相符,故取本方,使气血平顺,阴阳顺接,其恙自除)等疾患。四逆散用于肋间神经痛、胆道蛔虫症偏气郁者(加乌梅、川楝子)、泄利后重、(加薤白),以及慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、乳腺炎、胃炎等疾患。白头翁汤用于急性肠炎、痢疾,先师章次公先生常用此方治痢,重用秦皮,加白槿花、木香、红茶、槟榔、地榆等,收效更佳。 结语 《伤寒论》的理论,简言之,就是辨证论治的理论,它是通过"六经证治"具体表现出来的。千百年来,一直指导着中医临床实践,后世许多新的总结和新的框架,前者为八纲八法,后者为温热病的卫气营血、三焦辨证方法,都是在六经证治的基础上发展起来的。 六经证治的实质,主要包括了对疾病按照经络、脏腑定位和按照表里虚实寒热阴阳定性以及在这两个基础之上确定的治疗大法。这三者构成了辨证论治的基本内容。 六经辨证体现了中医学理、法、方、药的一致性,论证立法,以法组方,相当严谨,往往不容丝毫假借,当然,由于时代的发展,对于疾病的认识更加深入准确,治疗手段也有所发展,新的药物和新的方剂不断涌现,大大补充了仲景之学,但仲景的《伤寒论》不仅仍是中医临床体系的奠基石,具有历史意义,而且其辨证论治的法度,足资后世学习研究,更具现实意义。师仲景之意,用仲景之法,得仲景之心,对今日临床水平的提高,仍然是必要的。
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